甲狀腺乳頭狀微小癌中央區淋巴結轉移高危因素分析

邵水豐，郭新海，趙臣銀，吳旭輝，趙罕胤，丁朦燕，張永

根據世界衛生組織的標準，甲狀腺乳頭狀微小癌是指直徑在10 mm以下的甲狀腺乳頭狀癌[1]，早期難以發現。隨著超聲技術和設備的提升，超聲造影的普及、細針穿刺細胞學檢查等技術的廣泛應用，檢出率逐年升高。盡管甲狀腺乳頭狀微小癌預后良好[2]，發生遠處轉移率較低，但并非所有甲狀腺乳頭狀微小癌都有趨于良性的發展過程。近年來，一些國內外學者同行中多有報道其淋巴結轉移情況，且多發生于頸部中央區（此區為甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站），有報道稱其轉移率占全部的59.2%[3]。一期手術中是否行癌灶同側甚至對側淋巴結清掃一直是國內外醫學界爭論的焦點。本文探討甲狀腺乳頭狀微小癌中央區淋巴結的轉移率、高危因素以及手術中一期行常規中央區淋巴結清掃術的必要性。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集浙江大學舟山醫院2016年9月至2017年6月間經術中冰凍切片明確診斷為甲狀腺乳頭狀微小癌的患者150例。其中男26例，女124例；年齡15～80歲；≤50歲68例，＞50歲82例；腫瘤最大直徑平均5 mm。所有患者均無任何臨床表現，均為體檢B超時發現病灶。

1.2方法 根據術前細針穿刺細胞學檢查的結果或術中快速冰凍病理結果決定手術方式。根據術前B超等影像學資料或細針穿刺結果，探查甲狀腺腺體，將可疑結節或患側甲狀腺腺葉送快速冰凍檢查，確診為癌時，行癌灶同側腺葉加峽部甲狀腺切除并行同側中央區淋巴結清掃；癌灶位于峽部則行雙側腺體大部分切除加峽部甲狀腺切除，同時行雙側中央區淋巴結清掃術，癌灶位于雙側甲狀腺，則行雙側甲狀腺腺葉切除加峽部甲狀腺切除，并行雙側中央區淋巴結清掃。中央區的上界是舌骨下緣，下界是胸骨上窩（無名動脈上緣），外界是頸總動脈，內側是氣管內側，以氣管中線為界，將中央區分為左右兩側。術中應具有嫻熟的解剖喉返神經技術，全程解剖喉返神經，行喉返神經周圍淋巴結完整清掃[4]。

2　結果

施行中央區淋巴結清掃術的150例甲狀腺乳頭狀微小癌中，30例（20%）頸部中央區淋巴結轉移；55例甲狀腺腫瘤最大直徑＞5 mm的患者中，有24例（43.6%）頸部中央區淋巴結轉移，95例最大直徑≤5 mm的患者中，僅有6例（6%）頸部中央區淋巴結轉移；37例甲狀腺腫瘤侵犯包膜的患者中，有 22例（60%）頸部中央區淋巴結轉移，113例（4.4%）腫瘤未侵犯包膜的患者中有5例頸部中央區淋巴結轉移。

3　討論

甲狀腺癌是內分泌系統和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤，每年甲狀腺癌新發病例占所有癌癥發病的1%～5%[5]。舟山市疾病預防控制中心2015年的統計數據顯示，甲狀腺癌在舟山市所有癌癥的發病率中位列第2位（其中女性第1位，男性第5位）。

臨床實踐中發現甲狀腺腫瘤最大直徑與甲狀腺腫瘤侵犯包膜兩個因素與甲狀腺乳頭狀微小癌中央區淋巴結轉移有明顯的相關性。提示在臨床實際工作中，對于甲狀腺腫瘤直徑較大或腫瘤已侵犯包膜時應格外注意，在手術過程中盡可能進行中央區淋巴結清掃，以免病情惡化，影響患者恢復。

本文資料提示甲狀腺乳頭狀微小癌中央區淋巴結清掃術，創傷雖小，但需要手術者經驗豐富，技術熟練，特別需注意：（1）全程解剖喉返神經，注意喉返神經的變異，避免喉返神經的損傷；（2）避免損傷下極的不固定的甲狀旁腺，同時需保護好其血供以免無法存活，如有必要需行手術種植，尤其是雙側頸部中央區淋巴結清掃；（3）避免損傷胸導管造成淋巴漏；（4）喉上神經的重要性越來越受到大家的重視，術中保護喉上神經免遭損傷是每一個手術者都必須關注的問題。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀微小癌存在一定比例的中央區淋巴結轉移率，對于術前或術中明確的甲狀腺乳頭狀微小癌，術中發現甲狀腺腫瘤最大直徑＞5 mm與腫瘤侵犯包膜兩個高危因素同時存在的必須行中央區淋巴結清掃；只包含其中一個高危因素的也建議行中央區淋巴結清掃；未包含任何一個高危因素的可以不行中央區淋巴結清掃。

參考文獻：

[1] 詹維偉,江珊.甲狀腺微小乳頭狀癌的診治現狀[J].中華醫學超聲雜志電子版:電子版,2014,11(5):361-365.

[2] 孫傳政,陳福進,曾宗淵,等.甲狀腺乳頭狀微小癌124例的治療和預后分析[J].中國普通外科雜志,2011,26(4):283-285.

[3] 鄢丹桂,張彬,王軍軼,等.甲狀腺乳頭狀癌cNO患者中央區淋巴轉移的研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(11):891-894.

[4] 劉躍武.甲狀腺中央區淋巴結清掃的范圍和手術技巧[J].國際外科學雜志,2014,41(2):138-140.

[5] 陳允恩,王長奇,姜寶順,等.甲狀腺癌患者手術前后心理健康狀況與人格相關性分析[J].河北聯合大學學報,2015,(17)5:136.