甲狀腺乳頭狀微小癌的CT診斷價值

趙濤濤，朱玲英，俞炎平

世界衛生組織提出甲狀腺乳頭狀微小癌（PTMC）是指最大徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌，屬于早期的甲狀腺癌，近年來有逐漸增多的趨勢[1]。目前有關PTMC的報道多集中在超聲、臨床治療和病理等方面，而有關CT表現方面的系統報道較少，因此筆者回顧性分析近6年來50例甲狀腺乳頭狀微小癌的CT表現，旨在探討和總結其CT征象，以提高對本病的影像診斷水平。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集2010年 1月至2016年12月杭州市余杭區第一人民醫院和浙江省腫瘤醫院資料完整、CT能明確顯示病灶并經手術及組織病理學證實的PTMC 50例。其中男18例，女32例；年齡14～79歲，平均（43±2）歲；病程為2 d至3年，平均（5.2±0.5）個月；5例因頸部無痛性腫塊而就診，45例因體檢發現甲狀腺結節而就診，無明顯自覺癥狀。15例伴有頸部淋巴結轉移，12例為同側，3例為雙側。病理診斷均為PTMC，其中合并結節性甲狀腺腫16例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎6例，腺瘤2例。

1.2CT檢查方法 50例均采用美國GE Bright Speed 16層CT機完成掃描，掃描范圍自耳下至主動脈弓水平，平掃后均行CT增強掃描，經前臂肘靜脈團注碘普胺80～100 ml（320 mgI/ml，1.5 ml/kg），注射流率 2.5 ml/s，延遲 45 s增強掃描，螺距為1.0，層厚2～3 mm，層距2～3 mm。

1.3CT診斷方法 所有CT圖像均由本科室2名主治醫師以上共同閱片，獨立觀察分析病灶的部位、大小、形態、邊緣、密度、鈣化、病灶強化程度、與周圍器官組織的關系和淋巴結轉移等征象，診斷不一致時相互討論，以得出一致性結果為準。增強掃描病灶強化程度分級標準：輕度，0 ～ 20Hu；中度，21 ～ 40 Hu；明顯，40 Hu以上。平掃時病灶密度與正常甲狀腺密度相比，分為等或略低密度和高密度，鈣化形式根據大小和形狀分為粗大顆粒狀鈣化（5～10 mm）、細顆粒狀鈣化（≥2 mm且＜5 mm）、細小簇狀鈣化（＜2 mm）和弧形鈣化。

腫大淋巴結按國際7分區法進行分區[2]：Ⅰ區，頜下和頦下淋巴結；Ⅱ區，顱底至舌骨水平頸靜脈周圍淋巴結；Ⅲ區，舌骨到環狀軟骨水平頸內靜脈周圍淋巴結；Ⅳ區，從環狀軟骨到鎖骨上窩水平頸內靜脈周圍淋巴結；Ⅴ區，頸后三角區淋巴結（以胸鎖乳突肌后緣界定為頸后三角區的前緣）；Ⅵ區，即中央組淋巴結，包括氣管食管溝、甲狀腺周圍及喉返神經周圍的淋巴結；Ⅶ區，上縱隔淋巴結。

2　結果

2.1CT表現

2.1.1腫瘤部位及數目 50例共59個病灶，其中單發43例（左側23例，右側19例，峽部1例），雙發5例（3例為雙側雙發，2例為單側雙發），多發2例（1例右側2個病灶，左側1個病灶；1例左葉、右葉、峽部各1個病灶）。合并結節性甲狀腺腫16例，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎6例，腺瘤2例。

2.1.2腫瘤大小、形態及甲狀腺包膜 病灶最大徑0.4～1.0cm，平均（0.6±0.1）cm。病灶呈圓形或類圓形18個，不規則形41個；邊緣光整者13個，邊緣不光整者46個。甲狀腺包膜完整19個，甲狀腺包膜不完整40個（封四彩圖1）。

2.1.3腫瘤密度及增強表現 平掃 44個病灶呈低密度，15個病灶呈等密度，所有病灶均未見明顯出血或囊變區。病灶內見鈣化者 32個病灶（32/59，54.2%），其中24個病灶內見細顆粒狀鈣化，4個病灶內見細小簇狀鈣化，2個病灶內見粗大顆粒狀鈣化，2個病灶邊緣見不完整弧形鈣化。增強后53個病灶呈明顯強化（強化幅度＞40 Hu，CT值最高達155Hu，6個病灶呈輕度強化。

2.1.4頸部腫大淋巴結 15例（15/50，30%）可見頸部腫大淋巴結，其中單側12例，雙側3例；10例單發，5例多發，最大徑0.5～1.8cm，共計28枚腫大淋巴結；絕大部分位于頸內靜脈周圍的Ⅳ、Ⅵ區，以Ⅵ區最多見（10/15，66.7%）；22個淋巴結呈實性，6個呈囊實性（封四彩圖2），增強后實性部分明顯強化；18個腫大淋巴結內可見細顆粒狀鈣化。

2.1.5腫瘤與周圍器官組織的關系 48個病灶位于甲狀腺淺表部位，甲狀腺包膜不完整，但未見明顯周圍臟器的侵犯及遠處轉移。

2.2病理檢查 肉眼觀，腫瘤呈結節狀，浸潤性生長，病灶均無包膜。腫瘤質地較硬，切面灰白或棕黃色。顯微鏡下腫瘤組織為具有纖維血管軸心的分支乳頭狀結構（封四彩圖3），被覆單層或多層柱狀上皮細胞，細胞有異型性，并見特征性的毛玻璃樣核、核重疊和核溝。乳頭中心為纖維脈管束，乳頭分枝間有砂粒體，呈同心圓結構向周圍甲狀腺呈放射狀浸潤。

3　討論

3.1PTMC的臨床與病理 PTMC又稱隱匿性甲狀腺癌，好發于青壯年，發病年齡30～49歲，男女比例約為1∶3[3]，兒童少見[4]，與雌激素水平有一定的關系。該腫瘤多發生于原有甲狀腺良性疾病（如結節性甲狀腺腫）的基礎上，常為體檢發現或以頸部發現腫大淋巴結而就診，屬于低度惡性腫瘤，預后良好。

大體病理上腫瘤呈結節狀或星形，無包膜，邊界不清，質地硬，部分有砂粒感。切面呈灰白或棕黃色，顯微鏡下腫瘤組織為具有纖維血管軸心的分支乳頭狀結構，細胞有異型性，并見特征性的毛玻璃樣核、核重疊和核溝。

3.2PTMC的CT表現 PTMC常為單側、單發病灶，但可以為雙發或多發。腫瘤呈浸潤性生長，無包膜，CT多表現為甲狀腺區形態不規則、邊緣不光整的結節灶[5]。本組50例PTMC共59個病灶中，病灶單發43例，雙發5例，多發2例，病灶形態呈不規則形41個，邊緣不光整46個，與文獻報道相似。

PTMC病灶多位于甲狀腺腺體中后極被膜處，呈蟹足樣生長，常發生被膜外侵犯[6]，從而造成甲狀腺包膜不完整。本組50例PTMC共59個病灶中有40個病灶（67.8%）甲狀腺包膜不完整，與文獻報道相似；而與同期研究的60例結節性甲狀腺腫及35例甲狀腺瘤雖然部分病灶位于甲狀腺的邊緣部位，但增強掃描后病灶周圍常有明顯強化的環狀高密度影圍繞及甲狀腺包膜完整。

PTMC病灶密度常均勻，無明顯出血及囊變，與韓志江等[5]報道的微小甲狀腺癌和俞炎平等[7]報道的小甲狀腺癌表現一致，而與羅德紅等[8]和關玉寶等[9]報道甲狀腺癌病灶密度不均勻有明顯不同。筆者認為與本組病例瘤體小，瘤內尚未發生壞死，且病理上全部為乳頭狀微小癌有關。增強掃描病灶強化明顯，本組資料59個病灶中有53個病灶明顯強化，僅6個病灶增強后呈輕度強化，與其他文獻報道一致[5-9]。文獻報道，細顆粒狀鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現，其病理基礎是砂粒體[10]。本組50例PTMC共59個病灶中，32個病灶出現鈣化，其中以細顆粒狀鈣化（40.7%）發生率最高，高于韓志江等[5]報道的26.0%，而與俞炎平等[7]報道的47.6%相似。

25%～40%的PTMC發生頸部淋巴結轉移[11]，腫大淋巴結多位于頸內靜脈周圍的Ⅳ、Ⅵ區，以Ⅵ區最多見[12]。腫大淋巴結呈實性或囊實性，常伴細顆粒狀鈣化，增強后強化明顯。本組50例PTMC中有15例（30%）可見頸部腫大淋巴結，主要分布在Ⅵ（66.7%）；28個淋巴結中22個呈實性，6個呈囊實性，伴細顆粒狀鈣化18個，增強后實性部分明顯強化。

3.3鑒別診斷 （1）結節性甲狀腺腫。常為甲狀腺彌漫性腫大基礎之上的多發低密度結節，邊緣光整、銳利，伴有粗大結節狀或蛋殼狀鈣化[13]。增強后病灶明顯不均勻強化，即使病灶位于甲狀腺淺表部位，也不造成甲狀腺包膜的中斷，不伴有頸部淋巴結腫大。（2）甲狀腺腺瘤。平掃病灶常密度不均勻，容易發生出血、囊變，鈣化較為粗大，增強后病灶強化明顯，與正常甲狀腺的強化程度相當，甲狀腺包膜完整。（3）原發性甲狀腺惡性淋巴瘤。CT表現為甲狀腺區密度均勻、輕中強化的占位灶[14]，可伴有密度均勻，輕度強化的頸部或上縱隔淋巴結腫大，與PTMC有明顯不同。

綜上所述，邊緣不光整、甲狀腺包膜不完整、細顆粒狀鈣化、明顯強化的甲狀腺結節及伴有頸部Ⅳ、Ⅵ區細顆粒狀鈣化、明顯強化的腫大淋巴結對診斷PTMC具有重要的參考價值，認識這些CT征象有利于PTMC的早期診斷，為臨床制定準確的治療策略提供有價值的信息。

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