體位復位結合釘棒系統及經皮椎后凸成形術治療骨質疏松性胸腰段爆裂骨折的圍術期護理

王小舟

胸腰椎骨折是臨床上脊柱骨折較為常見的類型，多由外力因素所致，如車禍、高處墜落、暴力及摔傷等[1]。臨床常采用椎弓根螺釘內固定術，它具有穩定性高（三柱固定）、固定節段少及影響脊柱活動度小等優點[2]。經皮椎體后凸成形術（PKP）在治療骨質疏松性胸腰段壓縮骨折方面臨床效果良好，但因骨水泥易滲漏至椎管可能造成脊髓神經損傷等嚴重并發癥，使胸腰段爆裂骨折成為其應用的相對禁忌證[3-5]。后路釘棒系統復位固定可有效治療胸腰段爆裂骨折，但患者合并骨質疏松時容易導致螺釘松動、拔出等，復位后椎體高度丟失，長期隨訪臨床效果不佳[6]。寧波市第六醫院采用體位復位結合后路小切口釘棒系統固定加傷椎 PKP強化治療后壁破裂或椎管輕度占位的骨質疏松性胸腰段爆裂骨折，取得良好的臨床療效，而且針對手術方式及患者的個體差異，實施個性化護理。現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集本院2012年1月至2014年1月收治骨質疏松性胸腰段爆裂骨折患者35例，其中男14例，女21例；年齡50～72歲，平均63.2歲；受傷原因：跌倒傷15例，交通傷8例，高處墜落傷7例，負重5例。患者均無明顯神經癥狀（受傷平面以下運動、反射、感覺正常），術前均行X線片、CT及MRI檢查確診。

1.2方法 患者入室后全身麻醉。取俯臥過伸位，腹部懸空。手法體位復位；C形臂X線機側位透視，依靠解剖學體表定位，通過6枚克氏針擺放，體表定位，皮膚上標記。切開皮下組織及深筋膜，找出多裂肌與最長肌間隙，參照上關節突外緣垂線與橫突中軸線交點或“人”字嵴等解剖標志置人椎弓根釘C形臂X線機透視確保椎弓根螺釘位置滿意，安裝一側連接棒，另一側經傷椎椎弓根行經皮PKP，經透視證實椎體復位及骨水泥位置良好，安裝連接棒并鎖緊。碘伏、等滲0.9%氯化鈉注射液沖洗后，逐層關閉切口。

1.3結果 35例患者術后 CT提示傷椎復位可，椎弓根釘及骨水泥位置良好，無一例椎管內滲漏骨水泥；所有患者均未發生神經或大血管損傷并發癥，順利出院。

2　護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 PKP和傳統的手術方式相結合是比較新型的技術，所以患者不是十分的了解，心理壓力比較大。針對高齡患者的心理狀態,護理人員在手術前向患者和家屬進行全面的手術過程講解兩種術式相結合的優點，并針對整個術式的優缺點進行全面的闡述，讓患者自身對其能夠有良好的認識。介紹同種手術的患者之間進行交流，增加患者的信心。

2.1.2完善患者術前常規檢查,仔細評估其疼痛部位和嚴重程度,術前進行視覺模擬評分（VAS）[7]、Oswestry功能障礙指數問卷表（ODI）評分[8]；因胸腰椎爆裂骨折有潛在的繼續損傷的危險，了解患者雙下肢肌力和感覺情況，指導翻身；評估有無其他部位并發癥，指導有效呼吸、咳痰預防褥瘡及墜積性肺炎；嚴格臥床，指導患者活動，預防肌肉萎縮及下肢深靜脈血栓；胸腰椎骨折患者臥床后腸蠕動減慢，加之骨折后腹膜后血腫刺激，多數患者術前都有腹脹、便秘癥癥狀，予芒硝250g加大黃250g外敷腹部，指導患者家屬定時進行腹部按摩，進食易消化和富含纖維素的食物，禁食易產氣的食物，減少腸道脹氣，術前訓練床上大小便。

2.1.3術前準備 術前體位訓練，按麻醉方式禁食水，術前晚洗必泰沐浴露清洗術區皮膚；尤其詢問患者有無碘過敏史。

2.2術后護理

2.2.1一般護理 全麻術后護理常規，觀察雙下肢感覺與活動。術后6h去枕平臥，以確保骨水泥充分凝固以及可壓迫傷口起到止血作用；密切觀察切口滲血情況，保持引流管通暢并妥善固定，觀察引流液；如引流液色轉清，量增多且患者主訴頭痛惡心等，應通知醫生，早期拔除引流管，及時采取頭低足高位，背部加壓并靜脈補液以緩解頭痛癥狀[9]；必要時使用通過血腦屏障類抗生素，防止腦脊液漏引發的感染；因術后臥床時間長，按摩骨突部位皮膚，防止褥瘡發生；導尿患者注意會陰護理。

2.2.2脊髓損傷的觀察與護理 PKP的近期臨床并發癥主要因穿刺和骨水泥灌注引起，主要包括神經根損傷、脊髓壓迫、肺栓塞、感染、肋骨骨折和疼痛增加，釘棒系統固定也可能造成患者的脊髓損傷，因此觀察患者肢體感覺、運動、反射和括約肌功能是否隨著病情發展而變化，正確翻身和搬運，以免造成或加重脊髓損傷。

2.2.3指導功能鍛煉 術后通過功能鍛煉，避免軟組織粘連及組織纖維化，增加腰背肌肌力，可以促進全身血液循環，防止骨質疏松和肌肉萎縮，并可避免或減少后遺癥及慢性腰背痛。由于患者多為老年人，身體各重要器官代償能力差，應激能力和免疫能力低下，臥床后極易發生肺炎、壓瘡及下肢靜脈血栓等不良發應。因此，術后指導早期行功能鍛煉。術日麻醉清醒可進行踝泵、股四頭肌以及直腿抬高鍛煉；根據身體具體情況，采用“三點式”、“五點式”次數不限，以不感疲勞為度，原則上運動量循序漸進；拔除引流管后，可在腰托固定下行走。

2.2.4出院前指導 3個月內囑患者禁止負重及劇烈運動，腰托固定下行走，并定期門診復查；防治骨質疏松，建議患者多食富含鈣、磷的食物,適當增加日光照射和戶外活動；遵醫囑服用鈣劑、骨化三醇、雙磷酸鹽類藥物。

參考文獻：

[1] 鄒艷賢,謝紅艷,胡梅,等.胸腰椎骨折患者腹脹的護理干預及原因分析[J].中國當代醫藥,2015,22(1):153-154.

[2] 馬曉春.后路椎弓根螺釘內固定術治療腰椎爆裂骨折[J].當代醫學,2015,18(15):100-101.

[3] 楊惠林,李茂,王根林,等.勿忽視骨質疏松性椎體壓縮性骨折經皮椎體強化術后病椎再骨折[J].中華創傷雜志,2015,31(11):961-962.

[4] 楊惠林,李茂,王根林,等.經皮椎體后凸成形術骨水泥滲漏相關問題[J].中華解剖與臨床雜志,2015,20(5):377-378.

[5] 楊占輝,沈惠良,史宏偉,等.改良經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折的療效[J].中華創傷雜志,2016,32(4):313-319．

[6] 高速,葛勝輝,權正學,等.經傷椎椎弓根螺釘內固定聯合椎體成形術治療重度胸腰椎骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中華創傷雜志,2016,32(9):777-782.

[7] Huskisson EC.Measurement of pain[J].The Lancet,1974,2(7889):1127-1131.

[8] Fairbank JC,Couper J,Davies JB.The oswestry low back painques-tionnaire[J].Physiotherapy,1980,66:271-273.

[9] 毛茜.胸腰椎爆裂性骨折行后路釘棒系統內固定術55例圍術期護理[J].中國保健營養,2013,10(10):305-306.