胸腔鏡診斷肺淋巴管平滑肌瘤病一例

伍勇勇，何忠良，陳國興

肺淋巴管平滑肌瘤病（PLAM）是一種罕見的、以肺部廣泛囊性病變為特征的進行性全身疾病，可與結節性硬化癥（TSC）合并發生[1]。本病常見于育齡期婦女，女性散在發病率約為1/40萬，首發癥狀無特異性，部分醫師對其缺乏認識，故常出現漏診和誤診情況。浙江省立同德醫院2017年收治1例PLAM患者，其診斷、治療及時，相關影像、病理資料完整，現報道如下。

1　病例

患者，女性，29歲，因“突發左胸痛伴胸悶2 d”于2017年2月底至本院急診，查胸部CT提示：雙側氣胸（右肺壓縮10%、左肺壓縮50%）（封四彩圖10），雙肺彌漫性薄壁圓形或橢圓形氣囊，行左側胸腔閉式引流術后收入病房。既往10余年前診斷為TSC，未行藥物治療。體格檢查：神志清楚，全身淺表淋巴結未及腫大，雙側上肺呼吸音低，叩診過清音，未聞及干濕啰音，余查體未見異常。入院后查血常規、生化、血氣分析、自身抗體、抗中性粒細胞抗體（ANCA）、凝血功能及性激素全套無異常。腹部B超：雙腎多發中高回聲團塊，考慮為血管平滑肌瘤，右腎輕度積水。結合患者一般情況、病史及輔助檢查等，臨床高度懷疑PLAM，于2017年3月初行胸腔鏡下左肺活檢+胸膜固定術（封四彩圖11）。術后病理：肺組織中（左上肺部分舌段+下葉部分背段）見多灶擴張的囊樣結構，周圍見增生平滑肌組織，結合免疫組化，符合PLAM病理改變（封四彩圖12～13），復查胸部CT見雙肺復張滿意后出院。目前病情穩定，予持續隨訪中。該例患者在本院治療期間未予抗雌激素及雷帕霉素靶向等治療措施。

2　討論

PLAM的主要臨床表現為進行性加重的勞累性呼吸困難、氣胸及乳糜胸，其他還包括胸痛、咳痰及咯血等，其中氣胸和乳糜胸多為自發性，且易反復發作，復發概率高達75%。常見的肺外表現或合并癥為受累的腹膜后淋巴結，其次是腎血管平滑肌脂肪瘤和乳糜性腹腔積液，但肺外癥狀常較輕，多需CT、超聲等輔助檢查方能及時發現[2]。Ye等[3]對中國大陸120例 PLAM 患者的系統性回顧分析，從患者首次發病至臨床確診的平均時間為（29.6±35.8）個月，約2/3患者存在誤診史。近年來，本病的報道日益增多，說明大家已意識到此病在臨床中也是不容忽視的一類疾病。根據 2017年新出版的美國胸科協會（ATS）及日本呼吸學會（JRS）共同制定PLAM診斷和治療指南[4]，對于胸部高分辨率 CT（HRCT）提示肺部有類似于肺淋巴管肌瘤病（LAM）的患者特征性改變，全肺野均勻彌漫分布的直徑約1.5cm的薄壁囊腔，類圓形，囊壁完整，內無積液，厚度一般＜2 mm，隨著病情發展，囊腔增大可形成肺大泡。同時只要具備以下一個或多個特征，則可明確LAM的診斷：（1）TSC的存在；（2）腎血管平滑肌脂肪瘤；（3）血清血管內皮生長因子D（VEGF-D）升高＞800 pg/ml；（4）通過生化分析提示存在乳糜胸水或腹水；（5）淋巴管平滑肌瘤（淋巴管肌瘤）；（6）在胸水的細胞學檢出LAM細胞或LAM細胞簇或淋巴結；（7）通過肺、腹膜后組織、盆腔腫塊活檢的病理學證實。根據上述指南，HRCT作為其診斷基礎，臨床確診PLAM并不一定需要病理學支持，但就目前來講，約90%的PLAM患者仍然是通過病理學檢測來確診的，主要方法有：經氣管鏡下肺活檢（TBLB）（51%）、開胸（30%）或胸腔鏡下肺活檢（10%）[3]。對本例患者，其CT具有特征性肺部結構改變并伴雙側氣胸，結合患者年齡、既往TSC病史及腹部B超，認為此例患者已達到臨床確診，但胸腔鏡手術創傷小，不僅可提供病理支持，另一方面對氣胸的治療也有較大意義，故行胸腔鏡肺組織活檢+胸膜固定術，目前看來，效果肯定。

目前對于 PLAM 尚缺乏有效的治療手段，所以PLAM治療存在爭議，常用治療方法主要包括抗雌激素治療、靶向治療及肺移植。抗雌激素治療效果欠佳，臨床應用有限，目前國內外沒有隨機對照試驗證實孕激素和雌激素治療的有效性[1]。2011年美國國立衛生研究院（NIH）進行了一項西羅莫司（又稱雷帕霉素）治療 89例中度肺功能損害的PLAM患者的臨床實驗，結果表明西羅莫司能穩定肺功能，降低血清VEGF-D水平，并減輕伴有癥狀和改善生活質量，因此認為西羅莫司對選擇性 PLAM 患者有治療作用，但還需要額外的試驗來確定治療的最佳劑量和持續時間[5]。目前對于PLAM患者，特別是終末期嚴重呼吸功能障礙患者，肺移植手術是最有效的治療手段，在歐洲，PLAM患者肺移植術后1年和3年的生存率分別為79%和73%，致密的胸膜粘連導致的術中出血是最為嚴重的并發癥，移植術后早期死亡原因為器官排異反應和敗血癥[6]。在我國，根據張龍舉等[7]進行的統計分析，截止2013年，共有9例PLAM患者行肺移植的報道，包括單肺移植7例，序貫雙肺移植2例，肺移植治療均有效，但是隨訪發現排異反應和移植后肺部感染是肺移植術后短期死亡的主要原因，和國外文獻報道一致。

PLAM在CT表現上有十分明顯的特征性改變，但臨床仍有較大漏診率，主要原因在于廣大臨床醫師甚至專科醫師對該疾病的認識不足。隨著胸腔鏡技術在我國的日益成熟，微創手術已替代傳統開胸手術成為廣大醫院的主流術式。筆者認為對臨床高度懷疑 PLAM 而病理組織獲取困難的患者，胸腔鏡肺或胸膜活檢作為一種簡單、快速及有效的手段，特別是以氣胸、乳糜胸為首發表現的患者，胸腔鏡可以達到明確診斷和同時治療的雙重目的，值得引起重視。對PLAM的治療存在較大爭議，盡管從報道的文獻來看，肺移植是有效率最高的治療，但是因為費用、移植供體及術后并發癥等問題，仍需要各移植中心提供更多的臨床數據及臨床經驗來支持。

參考文獻：

[1] Johnson SR,Cordier JF,Lazor R,et al.European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis[J].Eur Respir J,2010,35(1):14-26.

[2] 朱建榮,萬小蘞,惠復新.肺淋巴管平滑肌瘤病的研究進展[J].醫學綜述,2015,21(1):50-52．

[3] Ye L,Jin ML,Bai CX.Clinical analysisof patients with pulmonary lymphangio leiomyomatosis(PLAM)in mainland China[J].Respir Med,2010,104(10):1521-1526.

[4] Gupta N,Finlay GA,Kotloff RM,et al.Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management:High-Resolution Chest Computed Tomography,Transbronchial Lung Biopsy,and Pleural Disease Management.An Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guideline[J].Am J Respir Crit Care Med,2017,196(10):1337-1348.

[5]McCormack FX,Inoue Y,Moss J,et al.Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis[J].N Engl J Med,2011,364(17):1595-606．

[6] Benden C,Rea F,Behr J,etal.Lungtransplantation for lymphangioleiomyomatosis:the European experience[J].JHeart Lung Transplant,2009,28(1):1-7.

[7] 張龍舉,梁毅,鐘小寧,等.國內三十余年肺淋巴管肌瘤病130例臨床與病理文獻復習分析[J].中國全科醫學,2005,18(3):329-334．