2型糖尿病臨床路徑管理與DRGs國內外發展現狀*

肖麗紅綜述，黃振宇審校（柳州市人民醫院質控科，廣西545006）

近年來，國家衛生計生委出臺了一系列公立醫院改革的方案，其中進一步推進臨床路徑管理與費用結合，逐步推廣診斷相關分組（DRGs）的預付費制度是醫院改革的核心內容。我國的2型糖尿病臨床路徑管理需逐步與DRGs付費結合，達到控制費用、保證質量、提高效率的目的，這一方向將被眾多臨床醫師及醫院管理者探索。

1 DRGs與臨床路徑的起源與發展

DRGs主要是根據疾病的診斷，伴隨癥、并發癥、手術及治療操作等臨床情況，按臨床病情復雜程度的同質性和醫療資源消耗的相似性，將病例分成若干組群[1]。DRGs起源于美國，20世紀70年代，為了監測醫院的醫療質量和醫療資源消耗，耶魯大學衛生研究中心分析了169所醫院的出院病歷，建立了一種新型住院患者病例組合方案——DRGs。1980年10月診斷相關分組預定額支付制（DRGs?PPS）被美國國家衛生財政管理局正式作為預付款制度的依據對醫院進行經費補償。目前，美國、澳大利亞、德國和阿根廷等國家均將DRGs?PPS作為醫療費用支付的主要方式，日本、韓國、新加坡等國家也開始引進疾病分組概念，DRGs已成為各國推動醫療服務體系改革的重要手段之一。

雖然DRGs能有效控制費用的上漲，但也存在醫療質量下降等問題，甚至因為醫療機構和醫務人員為了控制成本會忽略質量。一些評價DRGs預付制的文獻[2?3]中就提到DRGs會導致供方為減少平均住院時間，讓患者提早出院，而患者的狀態更具不穩定性。為了實現既減少醫療費用，又不降低醫療質量這一目標，臨床路徑理念應運而生。

臨床路徑是針對特定病例，制定標準化治療模式和治療程序，醫務人員有計劃地執行治療方案，減少臨床治療中的變數，保證治療方案的順利實施。臨床路徑使醫務人員工作有章可循，使診療活動流程規范化、標準化。利用臨床路徑管理科室常見病、多發病會明顯提高醫療護理質量，保障醫療安全，減少醫療差錯的發生。臨床路徑興起于20世紀80年代的美國，90年代以后為西班牙、新西蘭、南非、新加坡、日本等國醫療機構廣泛采用。從其他國家及中國臺灣的實行情況來看[2，4?5]，臨床路徑的廣泛開展是醫保實行 DRGs?PPS 之后，醫院為控制成本推出的自覺行為。國外的臨床路徑興起是伴隨著醫療付費制度變革產生的，DRGs新型付費方式需要一套按病種設計的具有普適意義的規范診療計劃作為參考，而臨床路徑研究就為DRGs付費方式提供可靠依據，二者相互依賴、相互促進，成為費用可控、計劃可行、質量可靠的科學規范診療模式[1，6?7]。

2 我國的臨床路徑與DRGs發展現狀

與國外相比，我國的臨床路徑和DRGs付費研究與發展過程具有中國特色。21世紀初，北京協和醫院開展4個病種的首批臨床路徑試點[8]，華西醫科大學第一附屬醫院、陸軍軍醫大學西南醫院先后對骨科手術病種進行了試點研究[9]。隨后，關于臨床路徑的相關文獻和報道逐漸增多。2009年10月原衛生部頒發《臨床路徑管理指導原則（試行）》，2009年12月出臺《臨床路徑管理試點工作方案》。隨后，于2010年1月與3月相繼2次公布了《臨床路徑管理試點工作試點醫院名單》，標志著我國臨床路徑管理被全面納入衛生工作計劃。此后的6年多以來，臨床路徑工作逐漸走向正軌，成為醫療管理中的重要環節。多項研究表明，臨床路徑管理在我國的應用使得住院時間、費用得到控制，提升了醫療運行效率[8?9]。這種以患者為中心的醫療服務模式也在一定程度上解決了醫患信息不平等的問題，突出了患者在診療過程中的地位，也是新醫改形勢下，兼顧醫療質量管理和效率管理的現代醫療管理的重要手段[10]。

當前已知臨床路徑的世界范圍發展是DRGs付費方式的產物，而我國長期以來的主要付費方式是按項目付費。因此我國的臨床路徑在設計和實施時，許多醫院按照病種劃分，精細化不夠，缺乏對病種的進一步疾病分型和對其他影響因素的考慮，使路徑方案僵化及過程簡單化，影響了入徑率，也造成對費用控制的考核方案難以實施[10]。有文獻數據表明，臨床路徑開展初期對費用的降低有明顯促進作用，但在中、后期對總費用的影響則體現在對費用的合理性及穩定性的控制上，其發揮的作用難以達到預期[11?12]。關于DRGs的相關研究我國從20世紀80年代末就已經開始，北京是我國第1個完成DRGs本土化開發并在轄區醫療機構中系統運用的地區，2008年北京市成功開發出我國第1版DRGs分組方案。然而，由于醫療保險制度及信息化水平的制約一直未得到實際推廣和應用。近年來，隨著公立醫院改革的浪潮和信息化建設的不斷發展，DRGs本土化研究突飛猛進，2015年8月北京市醫院管理研究所、國家衛生計生委醫政醫管局聯合編寫的《CN?DRGs分組方案》（2014版）[13]，標志著DRGs分組研究趨于成熟。2015年國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見提出“鼓勵推行按疾病診斷相關分組（DRGs）付費方式”，DRGs付費推廣開始在全國各地付諸行動。這一變革將給醫療機構的運營帶來巨大挑戰，驅動醫院的臨床路徑管理走向精細化，為臨床路徑的深入運用提供動力。在醫院管理中，臨床路徑管理如何適應即將推廣的DRGs付費，既達到控制費用保證效率又能提高醫療質量的作用，是醫院管理者和臨床醫師將要探索的問題。

3 2型糖尿病臨床路徑管理在我國發展現狀

臨床路徑應用于糖尿病的管理在國外已經比較成熟，從1999年開始，美國就將臨床路徑用于糖尿病診療，設計了各種類型糖尿病及其并發癥對應的臨床路徑，有效地控制了平均住院費用和再住院率。英國、澳大利亞、新加坡等國家均有這方面的報道，并擴展到糖尿病患者的胰島素自我管理與教育、門診隨訪路徑等方面。我國的2型糖尿病臨床路徑還處在研究探索階段，2010年隨著《臨床路徑管理試點工作方案》的出臺，糖尿病臨床路徑管理也在全國鋪開。已有文獻數據證實[14?15]，糖尿病患者進行臨床路徑管理，在縮短住院時間，降低住院費用，減少醫療資料資源浪費和提高患者滿意度等方面都頗有成效。而在臨床療效方面，也有多位學者證實，臨床路徑管理對患者的血糖控制、心理穩定、生活質量等方面均優于普通治療組[14?18]。我們已知糖尿病有著錯綜復雜的并發癥和各種合并癥，危險因素多而復雜，而目前的糖尿病臨床路徑的設計總體比較單一，相當一部分患者不能嚴格按照路徑標準進行治療，導致降低了入徑率或增加了變異系數。為了解決這一問題，應根據疾病的輕重、復雜程度及并發癥情況探索不同路徑或分階段制定路徑。自21世紀以來，糖尿病臨床路徑設計多元化、精細化、可操作性的探索在我國的臨床路徑領域受到重視，糖尿病某一特定并發癥或某個治療的臨床路徑已有很多研究。曾藝鵬等[14]發現圍手術期糖尿病患者實施胰島素泵臨床路徑管理可以有效縮短血糖控制達標的時間，減少胰島素用量，保持血糖穩定。朱恒梁等[19]探索2型糖尿病外科治療臨床路徑并進行初步臨床實踐，證實其具有科學性和可行性，有安全、高效的優勢。王愛萍等[20]對糖尿病足的臨床路徑進行了研究，曹紅霞等[21]探索2型糖尿病酮癥酸中毒?？圃\療路徑取得成效。潘達亮等[22]制定早期糖尿病腎病患者的社區管理臨床路徑，療效和費用明顯優于普通治療組。易蓮等[23]制定老年2型糖尿病并發白內障患者的術前門診干預的臨床路徑有效地降低了住院費用，縮短了平均住院時間。

4 2型糖尿病臨床路徑管理在新醫改形勢下的展望

由于我國目前大部分地區仍實施的是按項目付費，糖尿病的DRGs研究尚少。而根據《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》和《進一步改善醫療服務行動計劃》的要求，DRGs付費的推廣將成為醫改的重點內容，2型糖尿病的臨床路徑管理如何與DRGs結合，達到精細化管理，起到既控制醫療費用過快增長又提高糖尿病患者醫療質量的作用，將是2型糖尿病臨床路徑管理的研究方向。

[1] 肖泓，簡偉研，鄧小虹.臨床路徑與診斷相關組——預付款制度的關系探析[J].中國醫院管理，2011，31（9）：3?4.

[2]LANGENBRUNNER JL，CASHIN C，O′DOUGHERTY S.Designing and implementing health care provider payment systems?how to manuals[M].Washington：The World Bank，2009：291?297.

[3] TOPAL B，PEETERG，VERBERT A，et al.Outpatient laparoscopic cholecystectomy：clinical pathway implementation is efficient and cost effective and increase hospital bed capacity[J].Surg Enclose，2007，（21）：1142?1146.

[4] 杜紅霞，王華.臨床路徑在新加坡醫院的應用和管理[J].中國醫藥導報，2006，28（3）：119?120.

[5] 何青，江芹，郞婧婧.典型國家和地區DRG實施過渡期經驗探討[J].中國衛生經濟，2017，36（11）：95?96.

[6] 江芹，張振中，趙穎旭，等.試論病例組合DRGs與臨床路徑質量管理[J].中國衛生質量管理，2012，19（1）：1?6.

[7] 程凱，周仕海.DRGs推廣對臨床路徑發展的促進作用探析[J].中國數字醫學，2013（11）：101?103.

[8] 劉雁斌，孫陽.實施臨床路徑，保證醫療質量，降低醫療費用[J].中國醫院，2002，6（12）：39?40.

[9] 齊德廣，李書章.臨床路徑在腰椎間盤手術中的應用[J].中國醫院，2003，7（5）：32?33.

[10]吳素玲，楊家鎖.實現臨床路徑的相關問題思考[J].中國衛生質量管理，2007，14（4）：79?80.

[11]李冬寧，劉春娜，劉鵬.DRGs預付費機制在我國社會醫療保險費用管理制度中的作用分析[J].中國社會醫學雜志，2013，30（1）：8?10.

[12]徐小炮，尹愛田，王利燕.美國DRGs支付制度對我國支付方式改革的啟示[J].中國衛生經濟，2007，26（3）：76?78.

[13]北京市醫院管理研究所，國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局.CN?DRGs分組方案（2014版）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2015：339?340.

[14]曾藝鵬，王愛華，徐冬香.胰島素泵臨床路徑對圍術期2型糖尿病血糖控制的療效觀察[J].中華老年心腦血管病雜志，2013，15（7）：701?703.

[15]黃先濤，薛軍，潘利民.基于病案質控的2型糖尿病臨床路徑管理實施效果分析[J].中國病案，2015，16（2）：31?34.

[16]迪力夏提克依木，裴淑艷.臨床路徑干預對中老年糖尿病患者康復效果的影響[J].中國老年學雜志，2012，32（11）：4651?4652.

[17]陳亮，錢菁.臨床路徑在糖尿病治療中的實施及效果評價[J].中國基層醫藥，2011，18（22）：3076?3077.

[18]王海濤，劉威，楊春偉.臨床路徑應用于糖尿病患者的Meta分析[J].中國老年保健醫學雜志，2012，10（3）：13?16.

[19]朱恒梁，蔣飛照，鄭曉風.2型糖尿病外科治療臨床路徑及其探討[J].溫州醫學院學報，2012，42（5）：424?431.

[20]王愛萍，陳寅晨，孫新娟，等.中國糖尿病足病臨床路徑初探[J].中華內分泌代謝雜志，2013，29（增 5）：1?4.

[21]曹紅霞，陳琦，梁萬年.2型糖尿病酮癥酸中毒?？圃\療路徑應用的評價研究[J].中國全科醫學，2005，8（5）：350?352.

[22]潘達亮，黃小平，陳麗萍.臨床路徑在社區早期糖尿病腎病患者的應用評價[J].中國中西醫結合腎病雜志，2008，9（10）：903?905.

[23]易蓮，張艷君，王莎.老年2型糖尿病并發白內障患者門診早期干預臨床路徑研究[J].中國衛生質量管理，2013，20（5）：28?30.