魚骨圖結合PDCA循環持續改進口腔醫學PBL教學質量*

李 霞，宋 靜，宗 麗（佛山科學技術學院口腔醫學院/佛山市口腔醫院，廣東佛山528000）

以問題為基礎的教學（PBL）在歐美國家及我國的醫學教育中已經得到廣泛應用[1]，與傳統的教師講述型教學方式不同，PBL是基于問題式或以問題為導向的學習，在知識學習之外，更重視培養學生的自主學習能力、臨床思維能力、創新能力和合作能力等多方面能力。國內的研究表明，PBL教學在構建復雜的立體知識構架方面優勢明顯，能增強學生的主動學習能力，有利于學生拓寬知識面[2?3]。本校的口腔醫學專業始建于1987年，2005年起開始口腔醫學本科招生，2013年起將PBL教學試用于佛山科學技術學院口腔醫學院的本科教學實踐。在第1輪PBL教學課堂之后，經過分析，了解到實施過程中的多方面都存在需要提升的空間。教學管理部門利用魚骨圖對教學過程中存在的問題進行了分析，并在隨后的教學過程中通過PDCA循環持續改進，獲得了良好的教學效果。

魚骨圖又名石川圖，是由日本管理大師石川馨發明的、用以發現問題“根本原因”的方法，也稱為“因果圖”。其能夠清晰顯示造成問題的多種原因，有利于決策者整體把握問題[4?5]。PDCA循環是由美國質量管理專家戴明博士于1950年提出，主要包括：計劃（plan，P）、執行（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）4個步驟，又稱為“戴明環”。其特點是各個環節有機結合，互相促進，在循環往復中解決問題。PDCA循環是全面質量管理體系運轉的基本方式，其在提升工作質量和管理水平中的作用已經得到廣大學者的認可[6]。以下是本校口腔醫學教學管理部門將魚骨圖分析和PDCA循環引入PBL教學管理的實施過程，簡述如下。

1 問題收集

第1輪PBL教學結束之后，以問卷形式收集教師、學生對開課情況的評價：學生的評價內容包括對知識的掌握、同學之間合作、師生溝通、能力提升、教師的指導作用、學生教案評價6個方面；教師的評價內容包括學生的參與度、學生能力提升、學生成績評價、學生和教師教案評價、設備等方面。針對PBL教學中存在的問題，運用原因型魚骨圖法從學生、教師、教案設計、教學管理及設備5個方面找出問題的影響因素，以提高PBL教學質量。

2 現狀與原因分析

首先，師生都認為PBL教學模式在調動學生的學習積極性、主動性，培養學生的表達能力和組織能力方面，與傳統教學方式相比有較大的優勢。學生對這一種與傳統講述型教學完全不同的新教學方式充滿好奇感，有較強的參與愿望，同時也有較多不適應。比如碰到問題經常不知道哪里去尋找答案；對自己的判斷沒有足夠的自信，一定要到教師處求證；缺乏將多學科知識交叉運用的能力等。同時，教師在教學過程中也存在角色轉變障礙，在學生討論過程中不能做到適當的引導，而是不自覺地將PBL課堂轉變為小講課授課，削弱了對學生自我學習能力的培養等。作者針對第1輪PBL教學過程中存在的問題進行了認真細致的分析，對降低PBL教學效果的因素進行了魚骨圖分類（圖1）。

3 PDCA循環

3.1 計劃階段（P）

圖1 魚骨圖

3.1.1 教師 PBL導師在課程的實施過程中起關鍵作用。課內指導要充分體現以學生為主體，教師主要起引導作用，引導學生完成既定的教學目標。在傳統教學中，教師充當“知識傳播者”的角色，在PBL教學中，最容易出現的問題是PBL教學的角色轉變障礙，教師遇到問題往往依據以往習慣直接給出“正確答案”，沒有做到正確引導學生深入探討。不同教師的帶教意識和引導能力也存在差異。為解決以上問題，教學科組織了PBL教師進行培訓，使教師充分認識和理解PBL教學模式實施過程；組織教師進行了集體備課，并進行模擬課堂訓練，幫助教師完成從傳統教師到PBL引導教師的角色轉變，培養教師引導學生主動發現問題、通過討論自行解決問題的能力。

3.1.2 學生 PBL教學重視學生的自學能力和解決問題能力。在PBL課程之前，學校已經開設了醫學文獻檢索等課程，以增強學生的自學能力，提升PBL教學效果，教學科針對性開設講座，教會學生如何充分利用期刊、醫學數據庫、學術專著等資源獲取醫學知識，解決問題。學生進行分組上課，每組12～15人，選出組長和書記員，充分調動學生的組織能力和責任感。要求學生采用PPT或word格式記錄課前準備資料，并給學生展示優秀課前準備筆記，充分發揮榜樣的力量。

3.1.3 教案 本校的PBL課程是在第八學期開課，是口腔醫學多學科綜合課程。教學設計打破了以課程、章節、系統為單位的學習思路，通過臨床患者就診的形式實現多學科融合性學習，要求學生解決疾病的臨床表現、診斷與鑒別診斷、治療方案設計，學習引發該疾病的病因、病理，以及醫療過程中的醫學人文、倫理知識和醫患溝通技能。PBL教案的編制遵循以下原則：（1）一個教案一個主題；（2）圍繞口腔醫學本科教學大綱和口腔醫師執業考試大綱；（3）根據學校人才培養目標，重點提升學生對疾病診斷、鑒別診斷、治療方案設計的能力；（4）PBL問題真實、開放，適合學生自由探索，引導出多種真實的可能性。教案分3～4幕：第1幕設計為適當情境下某個開放性問題的描述，輔助以圖片或視頻呈現。學生通過分析、討論，在教師的引導下總結出重要的問題。課后學生針對問題進行文獻查閱和討論，在課堂進行匯報討論，之后再依次給出后幾幕內容，進行更有針對性的討論和學習。

3.1.4 設備 投入經費進行PBL教室的建設，購買專用桌椅及電腦，配備投影儀，教案和學生課前準備的內容以PPT形式呈現，課堂討論的內容可通過電腦實施輸出，實時修改，增強學習效率，提升學習效果。開放圖書館和學校電子閱覽資源，以方便學生查閱資料，并給學生開具課堂參考書目，降低學生查閱難度。

3.1.5 制度 根據魚骨圖分析的結果，在制度建設方面，教學科完善了新教師上崗制度、教師上新課制度、教師崗前培訓制度、集體備課制度、教師激勵制度、教師評價制度。通過制度，保障PBL教學質量不斷改進。

3.2 實施階段（D）

3.2.1 根據教案制定原則重新修訂教案 授課小組根據上次授課過程中出現的問題，對教案的設計進行修訂。

3.2.2 學生分工 根據設計進行學生分組，每次課由學生推選組長和書記員，組長負責組織學生進行討論；書記員負責記錄學生討論結果。每位學生最后都要完成討論報告。

3.2.3 PBL實施 教師將PBL案例學生版課前發給學生，讓學生初步了解課題方向和內容。第1次課，學生根據教案中的提示要求進行討論，教師要注意引導討論方向，使討論不偏離課程教學要求。引導過程中，教師需使用引導語促進學生表達自己的觀點，不能給出“標準答案”。第1次課給出第1幕內容，達到教學要求后，學生有3～5 d時間查閱資料，對主題進行深入探討。為了方便學生從多方面獲取信息，教師給出參考書目和與問題相關學科專業教師的聯系方式。充分的資料準備和收集是隨后幾幕內容學習的重要保障。

3.2.4 評價 課程評價由平時評價和總評組成。平時評價包括考勤、課前準備（課前筆記）、課堂發言（合作性、深度、準確性）、課后討論報告（對課題內容的思考和總結）。教師評價由自評、學生評價和教學督導評價三方面組成。

3.3 檢查階段（C） 課后通過發放問卷和訪談形式，了解學生對PBL課程的看法、問題和建議。每次課后收集教師對課程的意見，通過教師課后對課程的即刻反饋，了解課程進行過程中的心得體會、出現的問題、教案的不足。通過教學人員的隨堂聽課，了解學生對課堂教學方法的適應性、課前準備程度、討論的活躍度和深度等，對上述各方面進行評價，同時評價教師的角色定位、引導作用是否恰當等。

3.4 處理（A） 根據收集的意見，總結經驗，持續改進PBL教學完全不同于傳統教學，改變了傳統課堂以教師為主的狀態，在課堂上以學生為主體，充分發揮了學生的主動性，其在培養學生的學習能力、綜合分析能力、協作能力等方面具有明顯的優勢。PBL教學對教師也提出了更高的要求，需要教師熟練使用引導技巧，掌控課堂的討論方向，同時不能局限學生的思維。PBL的課堂實時評價方法也要求教師在教學中需要細心觀察學生的反應。因此，為了取得良好的教學效果，PBL課堂的人數要嚴格控制，根據文獻報道和作者的實踐，小組人數應控制在12人以內[7]。

教師方面，作者針對影響因素提出強化師資培訓，不斷改善教師的角色定位，提升教師的引導能力；學生方面，提前下發學生教案、開具參考書目、完善評價方案；硬件和管理方面，完善教學管理制度細節、定期培訓、改進教學設備。

4 小 結

我國的口腔醫學教學中，講述型教學方式仍然占有主要地位。PBL教學由于其以學生為主的定位，充分調動了教學中的主體——學生的積極性，是講述型教學重要而有益的補充。其對于提高學生的學習積極性、提高學生對知識的綜合分析及運用能力、提升學生本身的綜合素質具有重要作用[8?9]。但是，PBL教學法引入我國的時間并不長，在運用方面還需不斷研究。PBL教學質量的控制是教學管理中的難題，PBL教學方法還需要不斷地研究和發展，以適應現代醫學學科發展的需要，為培養素質高、能力強的醫學人才作出貢獻[10?11]。

基于PBL教學質量影響因素的魚骨圖分析，能夠清晰展示教學過程和管理中存在的問題和原因。將PD?CA循環應用于口腔醫學PBL教學實踐中，針對教學過程中的問題，及時分析，提出針對性改進措施，始終按照PDCA循環對PBL教學過程進行持續性完善，可不斷提升教學質量，完善教學制度，改進教學管理。

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