從整合醫學教育角度思考對肺小結節相關內容的住院醫師規范化培訓帶教工作*

代海韻，郭述良（重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸內科，重慶400016）

現代醫學不斷發展，醫學教育對專科的劃分越來越細，這種精細的分科曾對醫學的發展起到了重大的推動作用。但人體作為有機整體，醫學知識也是有聯系的整體，人為過細的分科使得學科之間明顯分離，具有很大的局限性。這導致目前專科醫生對其他專科疾病的檢查、診斷與治療能力相當欠缺，形成“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的怪象[1]，有些甚至嚴重影響對患者整體病情的把握和綜合處理。

隨著人們認識到傳統專科醫學教育在的局限性，學者在1952年就提出“以器官系統為中心的學習模式”，這是按器官系統、形態與功能重新組合醫學課程的整合醫學教育[2]。在我國，樊代明[3]、杜治政[4]、胡大一[5]等醫學大家也提出，整合醫學加強了學科間的融合，勢必成為醫學教學改革的趨勢。整合醫學模式不是機械地結合，不是片面、孤立地進行學習，而是將社會、環境、心理及不同的學科進行有機地整合與滲透，讓醫學教育中的人體和疾病成為一個整體。整合醫學的目的是使得醫學轉化為整體與局部相聯系的科學，讓學生在學習和聯系中掌握學習方法和自學能力，培養及建立學生以患者為整體、為核心的臨床思維體系[6]。而學生臨床思維體系的建立基本依靠臨床教學，本院呼吸內科作為國家臨床重點專科，每年很多住院醫師規范化培訓（下稱“住培”）學生在本科進行臨床學習。因此，呼吸內科應該從整合醫學教育的角度來思考和開展住培的帶教工作，從而培養更多具有整合醫學臨床思維的住院醫師。

近年來，人們體檢意識和CT分辨率的不斷提高，加之低劑量CT不斷普及，在呼吸內科臨床工作中，無癥狀或癥狀輕的肺內結節的患者越來越多，被檢出肺內結節的體積也越來越小[7]。這些結節缺乏臨床特征，其診斷成為難點。如果沒能鑒別結節的性質，一是延誤惡性結節患者的手術治療時機，使得惡性腫瘤進展，嚴重影響預后及患者生存；二是良性結節患者可能因為過度診斷而行不必要的手術，影響其肺功能及生活質量，更甚者因手術并發癥死亡。對肺小結節相關內容的帶教工作也成為本科住培教育工作中的新難點和新任務。因肺小結節的不確定性，對其診治涉及呼吸內科、影像科、胸外科、體檢科、腫瘤科、病理科、分子病理中心、心理科、營養科、康復科、預防保健科等多學科的知識內容，甚至涉及多家醫療機構的醫療資源共享。因而基于整合醫學模式的新興診療模式多學科協作（MDT）迫切地需要運用于肺小結節的診療中。目前，這種基于整合醫學模式的MDT診療模式還是初級階段，這種模式由2個以上相關學科組成專家組，包括多個學科醫學專家，針對某種疾病或系統疾病進行定期定時討論，獲得整合各個學科意見的最優于該患者的診療方案[8]。在對肺小結節相關內容的帶教工作中開展基于整合醫學模式的MDT診療模式，可以培養和鍛煉住培學生們的整合醫學思維模式，以及MDT多學科、多醫療機構團隊合作精神。

1 在對肺小結節相關內容的住培帶教工作中運用整合醫學教育模式的優勢

在肺小結節相關內容帶教過程中，基于整合醫學模式的MDT診療模式的優勢主要有以下3點。

1.1 有利于培養學生綜合利用醫學知識、全面分析問題的能力 在對肺小結節病例的分析中，MDT團隊中來自多個學科的專家組從各自專科角度進行全方位的討論及專科知識的學習，使住培學生在專家思維與專科醫學知識的討論、碰撞、融合中，打破專科界限，突破思維局限，將肺小結節病例中涉及的多學科知識和內容整體全面地融合起來，促進學生將各個專科知識進行有機結合，綜合分析，進而做到靈活運用、融會貫通。

1.2 有利于培養學生主動探究與學習的習慣 住培學生通過參加基于整合醫學模式的MDT團隊討論，獲取更多、更新的醫學知識，建立其整合醫學思維，打破傳統專科教學的單調，通過臨床綜合分析，完成全面“發現?思考?討論?解決問題”思維體系的建立[9]，使學生在全面整合專科知識中培養發散思維能力，更樂于接受新的觀點和方法，樹立終身學習的習慣，并多角度深刻地理解人體及疾病的本質與內在聯系。

1.3 有利于培養學生的團隊合作精神 在多學科合作討論中，讓學生充分領悟醫學領域的整體性、學科之間的交叉性和融合性。在MDT多學科專家的討論與合作中，潛移默化地培養及增強學生的團隊合作精神與能力。

2 整合醫學教育模式在對肺小結節相關內容的住培帶教工作中的實施途徑

在對肺小結節相關內容的住培帶教工作中運用基于整合醫學模式的MDT診療模式，其具體的途徑流程如下。（1）建立關于肺小結節診療的MDT團隊：在醫院主導下，由呼吸內科專科協調建立MDT團隊，涉及多個科室。（2）呼吸內科的帶教教師指導下，住培學生對患者采集病史，完善輔助檢查等臨床資料。（3）呼吸內科的帶教教師對病史進行糾正與指導，由住培學生將患者資料綜合總結后，在MDT討論會上進行匯報。（4）由各個專科專家對該專科所關注患者的重點方面進行總結，如影像科醫生教師應詳細解讀相關影像資料，如CT等；如涉及手術的，相關手術包括外科手術、介入、冷凍、射頻、微波等微創治療等均應使學生全面了解。通過MDT討論獲得該患者的最佳診治方法。（5）對討論病例涉及的知識點，學生應進行最新文獻查閱學習，做到與時俱進、理論聯系實際。（6）最后再指導學生對該討論病例進行隨訪（如病理結果等），最終從整體、全面的角度認識、學習及理解肺小結節相關知識內容。

3 小 結

雖然在對肺小結節相關內容的住培帶教工作中運用整合醫學教育模式仍存在很多硬件及軟件上的問題，但對于住培的帶教工作，整合醫學模式下MDT團隊的建立與協作能使學生全面地了解肺小結節病例相關的疾病知識和各專科的醫學知識，并提高其整體有機分析和處理病例的能力，從不同專科角度加深其對肺小結節的診斷鑒別和處理方式方法的理解和感悟，提高學生的整合醫學思維理念，增加學習趣味性，重點解決肺小結節診治的困難性，讓學生在不斷學習、提高、完善中學會解決問題，提高學生的綜合診治能力[10?11]。

[1] 何權瀛.盡快實現臨床呼吸病學與相關學科的整合[J].醫學與哲學，2009，30（9）：4?5.

[2]KLIGLER B，MAIZES V，SCHACHTE RS，et al.Education working group，consortium of academic health centers for integrative medicine[J].Acad Med，2004，79（6）：521?531.

[3] 樊代明 .整合醫學初探[J].中華消化病與影像雜志，2013，3（1）：27?35.

[4] 杜治政 .醫學的轉型與醫學整合[J].醫學與哲學，2013，34（5）：14?18.

[5] 胡大一.現代醫學發展探尋多學科整合之路[J].醫學與哲學，2009，30（3）：8?9.

[6] 趙保民.臨床醫生與整合醫學——淺談對整合醫學的認識[J].醫學爭鳴，2013，4（2）：35?38.

[7] 顏波兒，張永奎，樂涵波，等.多學科協作診療模式在肺小結節診斷中的應用[J].溫州醫科大學學報，2017，47（2）：136?139.

[8] MARTIN CL，RUBLE DN，SZKRYBALO J.Cognitive theories of early gender development[J].Psychol Bull，2002，128（6）：903?933.

[9] 高淑紅，高勝利.醫學整合：公共衛生教育發展的方向[J].醫學與哲學，2012，33（7）：61?62.

[10]王斌，沈峰平，王梅.腫瘤內科住院醫師規范化培訓策略[J].解放軍醫院管理雜志，2015，22（1）：94?95.

[11]樊翠珍，安廣宇.綜合性醫院的腫瘤科中住院醫師規范化培訓的思考[J].中國病案，2016，17（8）：75?77.