支架式教學在兒童骨科臨床帶教中的應用*

胡祖杰，劉 星，李 明，劉傳康（重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科一病房，重慶400014）

臨床實習是醫學生十分重要的學習階段，小兒骨科相對于其他臨床學科，不僅要求醫學生掌握扎實的基礎理論，同時要求其有一定的影像學基礎和空間想象能力及動手操作能力，傳統的實習講授僅僅將所有的知識全部灌輸給學生，由于其內容多、難度大，在過去的教學過程中，醫學生普遍反映小兒骨科的學習內容不容易掌握。

支架式教學模式是最近三、四十年來國內外應用比較廣泛的教學模式，其理論基礎源于蘇聯心理學家維果斯基，指具有較高能力的參與者在指導兒童時，根據兒童對最近發展區做出相應指導的過程。支架式教學強調學生自主學習，同時強調教學者在適當的時候通過各種方法搭建“支架”幫助學生。近年來，支架式教學在我國的各專業及基礎教學中有廣泛的應用，如林躍武等[1]將支架式教學應用于英語教學。我國醫學院校的教師們也嘗試將支架教學模式應用于臨床教學工作，如李玲等[2]將支架式教學應用于護理專業教學，劉星等[3]將支架式教學應用于小兒外科臨床教學等，都取得了不錯的教學成果。作者將支架式教學應用于小兒骨科臨床帶教，通過創設問題情景、搭建教學支架，發現支架式教學能把骨科臨床學習中各個復雜的學習任務加以分解，使醫學生能夠較好地完成學習任務，并有興趣進一步深入學習，取得了良好的帶教效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年8月至2017年8月于本科室本專業組輪轉的實習學生共24名作為觀察組，采用支架式理論教學；對照組為同期本科室對手專業組實習學生共24名，采用傳統講授的方式。2組學生在專業、性別等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2組學生理論成績考核均采用本科自行設計的題庫，難度無差異；操作考試均為骨科實習常見操作，難度無差異。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用支架式教學，具體帶教方法如下。

1.2.1.1 設立問題情景 在搭建支架時，需要將學生引入教學情景，提出需要解決的問題，例如在帶教發育性髖關節脫位時，可以用一個病例開始帶教：患兒，女，6個月，以“發現雙下肢皮紋不對稱7 d”就診，7 d前，患兒家長偶然發現患兒大腿皮紋不對稱，右側多一條，否認創傷史，否認肢體感染病史，曾于外院就診，診斷不詳，未給予特殊處理，為進一步治療，遂入本院。如果你是門診醫生，這個患兒你主要考慮什么診斷？查體會有哪些發現？需要做什么輔助檢查？可能會有什么發現？這些提問通常是啟發式的提問，以便于引導學生進行下一步的探索。

1.2.1.2 搭建教學支架 支架式教學要求教師在必要時搭建教學支架，幫助學生跨越“最近發展區”。以上述發育性髖關節脫位的帶教為例，例如發現學生對于川德倫堡試驗還不夠熟悉，教師可以與學生一起做試驗，大家單腳站立，觀察周圍的同學為了恢復平衡對側骨盆抬起的情況，再到患者床旁查體，觀察患者對側骨盆下降的情況。通過這樣生動的學習，學生能夠形成較為牢固的學習記憶。在搭建教學支架環節中，教師的支架方式可以是一個具體的病例，也可以是開放式的提問供學生分組討論，也可以是打比方，還可以是視頻、音頻、PPT等多媒體，其不具體拘泥于哪一種方式，且結合了以問題為基礎的學習（PBL）、以團隊為基礎的學習（TBL）、以案例為基礎的學習（CBL）等多種教學方法的優點。

1.2.1.3 支架撤離 支架式教學的最終目的不是為了搭建“支架”，而是為了拆去“支架”。教師給學生提供的“支架”應逐漸拆除的。隨著學生對于所學內容的熟悉，教師就應該逐漸放手，讓學生自己去總結和學習。以上述發育性髖關節脫位帶教為例，在學生掌握了發育性髖關節脫位的病因、臨床表現、體征、影像學表現、治療原則，學習到發育性髖關節脫位的手術治療，而發育性髖關節脫位的手術治療方法很多，如Salter、Pemberton、Staheli、Dega、Chiari等，每一種手術方法的側重點是什么？適應證是什么？局限性是什么？教師可以引導學生進一步學習，如果學生進行深入的探索，對發育性髖關節脫位的掌握將會變得更加扎實。

1.2.2 對照組 采用傳統講授的方式，教師在學生實習過程中需要掌握的知識通過敘述的方式告訴學生，整個過程以教師講授為主，學生以聽講、記憶為主。操作時教師以示范為主，學生以模仿為主。

1.2.3 成績考核 成績考核通過一次理論考試及一次操作考試進行，理論考試與操作考試各占50%，計算總分。理論考試題目由本科自建題庫隨機抽取；操作考試包括骨科常見操作，包括換藥、拆線、石膏固定、牽引等，考試前由學生抽簽決定。

1.3 統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行數據處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組平均成績[（84.57±1.86）分]高于對照組[（79.66±4.55）分]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

支架式教學模式能夠幫助初學者逐漸掌握知識和技能，對于外科，尤其是小兒骨科這種操作性較強的學科來說，采用此種教學模式對教師指導學生動手和操作能力的幫助較大。支架式教學對教師的要求比較高，需要其能夠在最短的時間內捕捉到學生的“最近發展區”位置；要提供合適的“支架”幫助學生學習。在提供“支架”時，要注意把握度，有時要幫助學生越過必要的難關，不能完全放手；有時又要把問題推回去，讓學生自己思考，還要在合適的時候撤出“支架”。但什么時候該幫助學生越過難關，什么時候需要學生獨立思考，這些都需要教師在長期的實踐中摸索和總結。

本次通過支架式教學帶教兒童骨科，提高了實習生對兒童骨科的學習效果，“支架”的應用和方式多種多樣。例如“病例支架”可以應用于創建問題情景，通過對單個病例的分析可以培養學生的臨床思維。在教師的指導下，以小組為單位，學生進行頭腦風暴，可以讓小組成員快速地梳理自己學到的知識，同時讓大家認識到自己對于知識掌握的不足。

近年來，一些新教學方法，如 PBL[4?6]、TBL[7]、CBL[8?9]，以及多種方法聯合應用等應用于臨床教學[10]，都取得了一定的成效。支架式教學，其特點在于，學生在教師的幫助下越過自我發展區，能夠逐漸掌握難度相對較高的知識和技能，最終能夠培養學生對所學知識的興趣，克服畏難情緒，達到培養學生獨立學習的目的，是較優秀的教學方法。國內外各個領域的教學者對其都有不少探索，作者應用其理論來進行小兒骨科的臨床帶教，短期來看，效果優秀，但它是否適合醫學生的心理學、教育學特點，還需要實踐的長期檢驗。

支架式教學強調學生自己的探索和學習，而教師的作用是在學生探索和學習時提供必要的幫助。對于醫學生而言，建立獨自探索的能力至關重要，作者希望本文能夠為小兒骨科教學過程中協助學生養成這一良好習慣起到幫助。

[1] 林躍武，胡勇.支架式教學模式在英語教學中的運用[J].教育學術：月刊，2010（10）：108?109.

[2] 李玲，沈翠珍，沈勤.支架式教學模式在護理專業健康評估課程中的應用[J].中華護理教育，2013，10（12）：537?539.

[3] 劉星，魏光輝.支架式教學模式在小兒外科學教學中的應用[J].醫學美學美容：旬刊，2013（7）：143?144.

[4] 梁旭東，祝洪瀾，黃振宇，等.PBL教學在臨床醫學面臨的機遇與挑戰[J].中國高等教育，2012（增 1）：69?70.

[5] 潘霄，唐云翔，徐淼，等.基于問題的學習教學法在醫院臨床醫學八年制醫學心理學教學中的設計與實踐[J].中華現代醫院管理雜志，2010，8（5）：8?11.

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[7] 邢露，張瑋洵，耿雯青.混合式教育指導下的小組合作學習模式在臨床醫學專業教學中的實踐探索[J].學園：學者的精神家園，2016（3）：45?47.

[8] 田春艷，浦健.CBL（Case?Based Learning）教學方法在醫學臨床教學中的應用體會[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（27）：3454?3456.

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[10]齊建華，任傳忠.“小組學習，問題導向”教學模式在普通專科臨床醫學專業教學中的實施探索[J].教育與職業，2008（32）：111?112.