微創外科治療良性輸尿管狹窄的37例回顧性分析

陳文輝，左其明（重慶市梁平區人民醫院泌尿外科405200）

良性輸尿管狹窄是臨床上比較棘手的問題之一，可導致上尿路梗阻、腎盂積水，嚴重時將導致腎功能衰竭。良性輸尿管狹窄病因包括感染性（結核）、醫源性（包括輸尿管手術、內鏡操作、輸尿管周圍手術誤傷及放療后等）、輸尿管平滑肌發育不良及腹膜后纖維化等。19世紀90年代PAWLICK報道了在內鏡下使用探條擴張治療輸尿管狹窄。隨著各類設施、設備的發展及臨床醫生經驗的不斷積累，各類良性輸尿管狹窄得到確診和微創治療[1]。本院于2013年1月至2016年8月共收治不同病因所致的良性輸尿管狹窄患者共37例，采用不同微創手術方式治療，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者37例，其中男21例，女16例；年齡18～76歲，平均44歲。根據輸尿管狹窄部位分為3類，上段狹窄11例，中段狹窄5例，下段狹窄21例；根據起病的直接原因分為輸尿管結石合并輸尿管狹窄患者11例，輸尿管結石術后輸尿管狹窄患者19例，腹部盆腔術后（包括腸道手術、婦產科手術、輸尿管膀胱再植術、輸尿管端端吻合術等）及腫瘤放療后并發輸尿管狹窄患者7例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者術前常規行泌尿系彩色多普勒超聲及靜脈腎盂造影（IVP）明確診斷[1]，從而進一步了解雙側腎功能情況和輸尿管狹窄長度。若術前尿培養陽性，則根據尿細菌培養使用敏感抗生素行抗感染治療，復查尿培養陰性后再行手術治療。

1.2.2 手術方法 所有患者均采用微創治療（非開放手術），根據術中情況、輸尿管狹窄段長度及程度采用不同的手術方式。所有患者均采用全身麻醉，取截石位。在斑馬導絲引導下置入輸尿管鏡（Wolf F8.0/9.8硬性輸尿管鏡），評估輸尿管鏡下狹窄段的長度及程度，同時結合術前IVP顯示的狹窄情況，術中決定具體手術方式。37例患者中22例患者術中見輸尿管壁黏膜紅潤，狹窄程度較輕（管徑大于正常段管腔30%），斑馬導絲順利通過，遂決定行輸尿管鏡體直接擴張法處理輸尿管狹窄。9例患者術中見輸尿管璧黏膜紅潤蒼白，狹窄程度重（管徑小于正常段管腔的30%），管腔呈針尖樣改變，斑馬導絲通過困難，結合術前IVP情況顯示狹窄程度較重或狹窄段較長，選擇輸尿管鏡直視下鈥激光內切開處理輸尿管狹窄。4例術中可出現輸尿管狹窄程度較輕，行輸尿管鏡體擴張，擴張鏡體受阻，防止輸尿管撕斷裂等嚴重并發癥發生，決定更改手術方式為球囊擴張術。2例患者術前IVP提示輸尿管狹窄長度超過2 cm，術中斑馬導絲無法通過，遂行腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術。所有合并結石患者術中發現結石均予以鈥激光碎石處理，術后均常規留置輸尿管支架管，1～3個月后視具體情況拔除。術后每個月定期復查B超檢查，3個月復查IVP，視情況隨訪3個月至1年。

1.2.3 療效判斷標準 （1）有效：癥狀體征消失或好轉，根據患者術前檢查、術后拔除輸尿管支架管后復查B超、IVP，與術前比較，腎和輸尿管積水情況消失或改善。（2）無效：術后拔除輸尿管支架管后患者癥狀體征短期內再現，B超、IVP示腎積水輸尿管狹窄無改善或加重。

2 結 果

37例患者中，輸尿管鏡下觀察輸尿管狹窄段并進行相應治療的共35例患者，其中4例改行球囊擴張術，其余2例病例采用腹腔鏡手術治療。所有患者術后均留置輸尿管支架管4周以上，最長12周。拔除輸尿管支架管1個月后復查泌尿系超聲或IVP，腎積水程度較術前改善，患者腰部脹痛等癥狀較術前消失或緩解，腎功能較術前明顯改善。術后隨療3～12個月，平均6個月，療效滿意。治療有效28例，有效率為75.7%。失敗的9例患者中，因腎積水較前加重或腎積水改善不佳再次留置輸尿管支架管，并定期更換。

3 討 論

輸尿管狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄，良性狹窄包括先天性因素、手術損傷、輸尿管結石刺激、放射性損傷、感染、腹膜后纖維化等導致的輸尿管狹窄及不明原因狹窄[1]。PARPALA-SPARRMAN等[2]統計醫源性輸尿管損傷而導致的輸尿管狹窄發生率為0.3%～0.5%。醫源性狹窄多由盆腔手術所致，約占82%，其中婦產科手術占大部分[3]。在盆腔腫瘤的放療過程中可導致輸尿管遠端缺血性纖維化，進而導致輸尿管狹窄[4]。輸尿管狹窄病因繁多，其治療方式同樣較多，臨床上依據輸尿管狹窄部位、狹窄長度、患者一般情況等選擇不同的治療方式。既往輸尿管狹窄治療采用開放手術治療，常常面臨手術時間長、出血量多、住院時間較長、術后再發狹窄等問題。近年來，隨著設備的飛速發展、新技術的日新月異，一系列具有重復性好、快速恢復等優點的微創治療方式為良性輸尿管狹窄治療提供了廣闊的空間。

3.1 腔內手術治療 1980年PINGOUD等[5]首次報道了使用球囊導管擴張成形術處理輸尿管狹窄，取得很好的效果，開啟了輸尿管狹窄腔內治療的新篇章。隨著微創技術的日趨成熟及手術技能的不斷提升，輸尿管狹窄的腔內治療方式多種多樣，目前報道的包括輸尿管鏡硬性擴張術、輸尿管鏡下鈥激光內切開術、輸尿管狹窄球囊擴張術、輸尿管支架植入術等已在臨床上推廣應用。目前，有研究認為，輸尿管狹窄腔內手術多用于治療良性輸尿管狹窄且狹窄段不宜超過2 cm的患者[6]。但具體采用何種手術方式應視具體情況而定。

球囊擴張治療良性輸尿管狹窄取得滿意的治療效果的報道十分常見，且由于球囊擴張器價格相對較貴且易損壞，重復利用率低，又限制了該項技術的發展應用。對輸尿管狹窄段較短、程度較輕的患者，趙永斌等［7］報道采用輸尿管鏡體直接擴張可以取得良好的效果。本組采用鏡體及球囊擴張26例，有效20例（76.9%）。對于有經驗的醫生而言，輸尿管鏡直接擴張法是治療輸尿管狹窄的有效方法，鏡體擴張時力量要得當，禁忌使用暴力擴張，由于輸尿管鏡體結構特殊，強行暴力擴張容易引起輸尿管撕脫。若術中遇到采用輸尿管鏡體擴張困難，應及時果斷更改手術方案。本研究中4例輸尿管鏡擴張困難，遂采用球囊擴張，術后取得良好效果，成功避免了嚴重手術并發癥的發生。

冷刀、電刀或激光等方式為輸尿管狹窄內切開常用的方法，其成功率為55%～88%，平均為70%[8-9]。鈥激光具有組織穿透性淺、脈沖持續時間短、切割精度高等特點，可用于精確的外科切割和止血，而被廣泛應用于輸尿管狹窄的治療，特別對合并輸尿管息肉、結石的輸尿管狹窄患者，鈥激光具有明顯的優勢[10]。本研究應用鈥激光內切開治療9例，有效6例（66.7%）。1例患者術前因卵巢腫瘤性盆腔放療后出現輸尿管狹窄，術后效果不佳，另1例失敗患者考慮與瘢痕狹窄長度較長（約2 cm）且繼發結石相關，該患者入院前4年于其他醫院行“雙側輸卵管再通術”時，術中損傷輸尿管，行左側輸尿管損傷端端吻合術；入院4個月前因輸尿管結石行鈥激光碎石術，術中見左側輸尿管下段狹窄，輸尿管鏡無法進鏡，僅容導絲通過。本科采用鈥激光內切開治療其輸尿管狹窄，術后2個月拔除輸尿管支架管，再次出現腰痛，泌尿系彩色多普勒超聲結果提示腎積水，較術前無明顯改善，遂再次留置輸尿管支架管并定期更換，并建議患者行開放手術治療輸尿管狹窄鈥激光內切開要求全層切透輸尿管，其有損傷輸尿管周圍血管導致大出血的風險。所以需要避免過度切開，掌握好切開的范圍，這與術者經驗的關系十分密切。有研究報道，在大血管附近內切開前應注意結合術前CT掃描血管造影（CTA）等檢查，避免內切開誤傷大血管進而導致大出血[11]。作者的經驗是內切開方向均選在狹窄段的外側璧，無患者因損傷血管導致大出血發生。

3.2 腹腔鏡手術治療輸尿管狹窄 腹腔鏡手術相對于傳統手術，具有手術創傷小、住院時間短、術后恢復快等優點，在輸尿管狹窄的治療中占有重要的地位。1994年腹腔鏡手術第1次運用于治療輸尿管狹窄，并且有研究資料表明，其成功率與開放性手術無明顯區別[12]。對于輸尿管上段長度0.5～4.0 cm的良性狹窄，幾乎所有的操作均可以在腹腔鏡下直視完成[13]。輸尿管膀胱再植手術多用于治療輸尿管出口梗阻相關疾病［14］或輸尿管反流性疾病［15］。本組研究中2例患者行腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術，有效率為100.0%，作者的體會是腹腔鏡下輸尿管膀胱再植術相對于開放手術可以更清楚地觀察輸尿管的蠕動，更好地暴露游離輸尿管末端。術中一定要盡可能地將游離輸尿管移至最低，在吻合時必須保證在無張力、無成角、無扭轉條件下完成，且吻合口應足夠大，以避免再狹窄。同時在分離組織、游離輸尿管、留置輸尿管支架管、縫合和打結等手術方面要求高，且耗時相對較長。因本研究手術例數較少，經驗較局限，還需進一步研究。

作者認為以下因素可能影響良性輸尿管狹窄治療的成功率：（1）狹窄長度。輸尿管狹窄長度越短效果越好，輸尿管鏡體擴張對狹窄長度小于1 cm治療有效，輸尿管鏡內切開對狹窄小于2 cm治療效果最佳。（2）既往輸尿管相關手術次數越多效果越差。（3）輸尿管周圍粘連瘢痕越嚴重者效果越差。其發病原因：結石病史越短輸尿管狹窄治療效果越好，炎性長段狹窄、放射性狹窄使用擴張法或內切開法成功率低。目前，治療輸尿管狹窄的方式各種各樣，為了解決患者的痛苦，以腔內治療、腹腔鏡為代表的微創治療具有并發癥少、住院時間短及術后快速恢復等優點被廣泛應用。本研究良性輸尿管狹窄治療使用微創治療無嚴重并發癥發生，取得良好的效果，值得臨床推廣應用。

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