胸腔內食管吻合口瘺治療進展

蔡 磊綜述，陳鵬程，汪 亮，王紀文，徐小方，蔣友華審校（浙江省腫瘤醫院，杭州310022）

食管切除術后并發癥較多，其中吻合口瘺發生率為10.6%～16.0%[1-2]，從而導致患者恢復緩慢甚至死亡，特別是對于胸腔內食管胃吻合口瘺，食管分泌物常沿著瘺口進入縱隔、胸腔，引起縱隔感染及胸膜腔感染。然而，由于分泌物持續滲入造成反復感染，導致治療較棘手，患者病死率較高。目前，已有多種方法治療胸腔內食管胃吻合口瘺，但療效、使用范圍不一，本文就主要針對胸腔內食管胃吻合口瘺的治療方法綜述如下。

1 食管吻合口瘺的定義及分類

食管切除術并發癥組共識在2015年將食管手術吻合口瘺定義為食管、吻合口或管狀胃等消化道組織的全層缺損[3]。而吻合口瘺特指胸腔內食管胃吻合口瘺。根據吻合口瘺發生的時間可將胸腔內食管胃吻合口瘺分為早期瘺（術后3 d內）、中期瘺（術后4 d至2周）和晚期瘺（術后2周后）3類。根據吻合口瘺口、胸腔及縱隔的關系，可將胸腔內食管胃吻合口瘺分為單食管胸腔瘺、單純食管縱隔瘺及食管胸腔縱隔混合瘺3類。單純食管胸腔瘺指瘺口直接破入胸腔，分泌物經吻合口瘺口直接進入胸腔，未在縱隔積聚，但胸膜腔感染較重，而縱隔感染不明顯。單純食管縱隔瘺指瘺口破入縱隔，形成食管縱隔瘺腔，但瘺腔尚未破潰進入胸腔，分泌物未進入胸腔，因此，縱隔感染明顯，而胸膜腔感染不明顯。食管胸腔縱隔混合瘺是指單純食管縱隔瘺瘺腔增大破入胸腔，分泌物經縱隔瘺腔進入胸腔，胸膜腔感染和縱隔感染均有。

2 食管吻合口瘺的治療

胸腔內食管胃吻合口瘺發生后，根據其發生的時間及患者的癥狀采用不同的治療方案。總體的治療原則為禁食、充分引流、控制感染、胃腸減壓和加強營養，其中充分引流是治療的關鍵。只有充分引流，去除感染源，感染才不會繼續加重，瘺口炎癥及水腫可以得到逐步緩解，在營養的支持下緩慢愈合。阻止分泌物進入瘺腔也是在減少瘺腔內分泌物，因此也可視為引流的一種。該病治療的手段根據不同的病情可分為無須特殊處理的治療、積極保守治療及手術治療3類。

2.1 無須特殊處理的治療 該治療方式用于無明顯感染癥狀的小瘺口或隱匿型瘺口。該類患者常無明顯感染癥狀，常在食管造影或內鏡檢查中發現，大多為中期瘺，瘺口一般較小，瘺腔也小，一般未破入胸腔，多為單純食管縱隔瘺，感染癥狀不明顯；且此時瘺口周圍組織基本已粘連，瘺腔不易擴大，所以一般無須特殊治療，只需適當延長禁食及胃腸減壓時間，同時加強營養，可配合抑酸劑和抗生素，一般可順利愈合。

2.2 積極保守治療 該治療方式一般用于中期瘺，也可用于早、晚期瘺，患者常有明顯感染癥狀，出現發熱，常伴胸悶氣急、白細胞和C反應蛋白水平升高，血清清蛋白水平降低[4-5]，經消化道造影、CT或內鏡檢查可確診。根據不同情況，目前有多種積極保守治療手段，現介紹如下。

2.2.1 鈦夾治療 在內鏡下用鈦夾將瘺口夾閉，使消化道內分泌物無法進入瘺腔，以此減少感染源，配合其他治療控制感染，同時鈦夾將分離的消化道組織再次黏合，促進其愈合。此治療方法多用于感染不明顯的單純食管縱隔瘺，也可在“新三管法”使用后感染已被基本控制后使用。李瑋浩等[6]用該法治療了12例食管癌及胃癌術后吻合口瘺患者，10例患者一次夾閉，2例患者因鈦夾脫落需第2次甚至第3次治療，平均閉合時間3 d，鈦夾多在1～2個月內自行脫落，其操作有一定的困難，且存在反復操作及鈦夾脫落的風險。徐凱等[7]聯合“新三管法”及鈦夾治療胸腔內食管胃吻合口瘺55例，另有傳統組治療31例，結果發現，聯合治療可縮短治療周期，降低嚴重并發癥發生率。

2.2.2“老三管法” 該治療方法指胸腔內引流管、胃腸減壓管及腸內營養管的聯合使用，該法主要用于單純食管胸腔瘺及食管胸腔縱隔混合瘺，有分泌物進入胸腔，因此感染癥狀一般較重。拉爾布等[8]使用該法治療了8例胸腔內食管胃吻合口瘺，經1～3個月治療均愈合，治愈率為100%，無一例死亡。施仁忠等[9]使用該法治療43例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，均為胸腔縱隔混合瘺，其中22例胸腔引流管通過再次手術放置在吻合口附近，并同時清除胸腔內膿液及壞死組織，另21例則常規穿刺放置，手術組治愈率和病死率分別為86.7%、5.3%，保守組分別為77.9%、7.9%，2組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。另外，在觀察完成時2例手術組患者及3例保守組患者未完全愈合，但手術組患者的重癥監護病房（ICU）監護時間、發熱持續時間、胃腸減壓時間、胸腔閉式引流時間、平均住院時間和平均住院費用均較保守組明顯縮短或降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中手術組平均住院時間為（54.83±19.32）d，保守組為（76.32±28.83）d。

2.2.3“新三管法” 該治療方法指經內鏡下經瘺口放置的瘺腔內引流、胃腸減壓管和腸內營養管的聯合使用，瘺腔內引流管放置后，使用小負壓持續吸引，并可應用慶大霉素、甲硝唑等抗生素及生理鹽水沖洗。單純食管縱隔瘺的患者采用瘺腔內引流管，對于食管胸腔縱隔混合瘺患者需同時放置胸腔內引流管。劉法兵等[10]采用該法治療13例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，12例痊愈，愈合時間16～78 d，平均31 d，1例病死于肺部感染。尹國文等[11]對比了“老三管法”和“新三管法”治療胸腔內食管胃吻合口瘺，“老三管法”治療32例患者，死亡 8 例，痊愈 24 例，平均治療時間（54.6±7.9）d；“新三管法”治療46例患者，死亡2例，痊愈44例，平均治療時間（31.0±8.1）d，且2種治療方法平均治療時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且“老三管法”病死率高。HU等[12]對比分析采用“老三管法”和“新三管法”治療效果，二者病死率和治愈率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；“新三管法”平均治療時間為 39.74 d，“老三管法”為 77.54 d，二者比較，差異有統計學意義（P＞0.05）。JIANG 等[13]比較了“新三管法”和“老三管法”，“新三管法”治療25例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，平均愈合時間31.2 d，“老三管法”治療7例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，平均愈合時間42 d。KOSUMI等[14]使用該法治療了5例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，有早、中期瘺患者，平均引流時間15.8 d，所有患者均順利愈合。LOSKE等[15]使用“新三管法”治療了14例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，13例順利愈合，1例因“爆發性腸炎”死亡，但死亡時該患者吻合口瘺口已幾乎愈合。SCHORSCH等[16]治療了17例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，16例順利愈合，治療中位時間12 d。SCHNIE WIND等[2]比較了“新三管法”、手術、帶膜支架病死及保守治療方法，發現“新三管法”效果最佳，病死率最低。李桂珍等[17]使用“新三管法”治療41例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，均獲得成功。綜上所述，“新三管法”治療胸腔內食管胃吻合口瘺平均時間約30 d，適應范圍廣，可用于多種類型吻合口瘺，病死率較低，且該法優于“老三管法”及帶膜支架法。

2.2.4 蛋白膠封堵 指在內鏡下用蛋白膠將瘺腔封堵，阻止分泌物進入瘺腔。劉暉等[18]治療32例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，15例使用該法，前期使用“三管法”，在感染得到控制且胸腔引流明顯減少時于內鏡下使用生物蛋白膠將瘺腔及瘺口封堵。15例患者中，2例經1次粘堵后瘺口完全愈合，6例經2次粘堵后愈合，7例經3次黏堵后愈合，平均愈合時間（45±7）d；另有單純“三管法”治療 17 例，平均愈合時間（59±9）d，提示在“三管法”治療基礎上聯合蛋白膠封堵可縮短愈合時間。

2.2.5 帶膜支架 使用帶膜支架能將瘺口封住，減少分泌物進入瘺腔，從而促進吻合口瘺愈合。劉煜等[19]使用該法治療8例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，瘺口大小在1 cm以上，同時還經瘺口放置瘺腔引流管。8例患者放置支架均順利，2例出現支架移位，予以調整。8例患者在15～25 d內瘺口均愈合。AL-ISSA等[20]使用該法治療15例瘺口大于1 cm的胸腔內食管胃吻合口瘺患者，10例得到了完全封堵，3例出現了支架移位，2例出現了食管氣管瘺，經治療后平均25 d愈合出院。JIANG等[13]采用該法治療了2例胸腔內食管胃吻合口瘺患者，2例患者分別在支架植入后10、13 d出現了不可控制的嘔血而死亡。MENNIGEN等[21]比較了帶膜支架和瘺腔內引流管治療胸腔內吻合口瘺，30例采用帶膜支架，15例采用瘺腔內引流管，在治療過程中帶膜支架組7例轉入瘺腔內引流管組，且4例轉手術治療。經過調整，帶膜支架組與瘺腔內引流管組的治愈率分別為60.9%、86.4%，2組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），但病死率、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），該研究認為瘺腔內引流管法要優于帶膜支架法。GLATZ等[22]用該法治療了16例吻合口瘺患者，8例獲得滿意封堵，5例再次放支架仍未獲滿意封堵。4例轉手術治療，另4例因持續瘺轉瘺腔內引流治療，且8例均獲得滿意治療，2例患者死亡，認為獲得滿意封堵的患者可明顯縮短瘺口愈合時間，但并發癥發生率較高。CERNA 等[23]、FREEMAN 等[24]、GLUSZEK 等[25]、LEERS等[26]均報道了成功使用帶膜支架治療胸腔內食管胃吻合口瘺的病例，但同時FREEMAN等[27]、PERSSON等[28]也指出帶膜支架治療胸腔內食管胃吻合口瘺有一定的失敗率。

2.3 手術治療 手術治療包括瘺修補術、膿腫清理和置管引流術。

2.3.1 瘺修補術 一是用于早期瘺且瘺口較大患者，此時感染尚不明顯，瘺口組織水腫也不明顯，及時行瘺修補術有較大的成功率；二是用于持續瘺，但感染已基本控制的患者。楊斌等[29]治療了15例持續胸腔內食管胃吻合口瘺患者，瘺發生時間為4～6 d，修補時間為術后1～3個月，并且通過前期保守治療感染已控制，但瘺口持續不愈合，瘺修補時采用帶蒂胸大肌或肋間肌，12例順利愈合，2例仍有小瘺，保守治療后愈合，1例因呼吸衰竭死亡。

2.3.2 膿腫清理和置管引流術 對于大多數吻合口瘺，因感染的持續存在，瘺口組織長期處于水腫狀態，此時行瘺修補術失敗率高。因此，再次手術的主要目的是膿腫清理和置管引流，該法主要用于單純食管胸腔瘺及食管胸腔縱隔混合瘺患者。郭俊唐等[30]比較了手術治療（膿腫清理和置管引流術）和保守治療，手術治療9例，治愈6例，保守治療10例，治愈8例，二者治愈率和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。施仁忠等[9]研究認為，手術治療（膿腫清理和置管引流術）與保守治療治愈率和病死率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但手術組住院時間明顯縮短。

3 結 語

對于診斷胸腔內食管胃吻合口瘺的患者，首先需評估患者一般情況、感染嚴重程度特別是肺部感染嚴重程度，并通過消化道造影、CT及胃鏡等檢查評估吻合口瘺大小及類型，根據不同情況來選擇合適的治療方法，并逐步總結治療經驗，從而提高患者治愈率，降低治療并發癥發生率和病死率。在諸多治療胸腔內食管胃吻合口瘺方法中，“新三管法”可用于各種類型及各種時期的吻合口瘺，且效果好、并發癥發生率低，值得臨床推廣。

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