院前性尿膿毒血癥34例診治分析

滕攀攀，賈本忠，顧昌世 ，趙治國，隋仕宇，王永發(fā)，曾書涵，何 兵，楊清滔，葉玉花，陳 程（.貴州醫(yī)科大學，貴州貴陽55000；.貴州醫(yī)科大學附屬白云醫(yī)院泌尿外科，貴州貴陽55004）

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在泌尿系結(jié)石處理上的應用越來越多，術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥發(fā)生率也越來越高。尿膿毒血癥是由于尿路感染引起的膿毒血癥[1]，其發(fā)病率高、進展快、病情兇險，且死亡率高達28.3%～41.1%[2]。近年來，尿膿毒血癥受到泌尿外科醫(yī)師的廣泛關注，因而對于碎石相關性尿膿毒血癥的防治研究越來越深入，且診治水平不斷提高。然而，部分患者在入院前就已出現(xiàn)尿膿毒血癥，且目前對入院前發(fā)生尿膿毒血癥的研究較少，而對于該部分患者，醫(yī)師的警惕性不高，使患者病情發(fā)展迅速，在治療上往往不夠準確、及時，導致患者預后不佳。因此，對這部分患者早期做出診斷，并給予及時、有效的治療至關重要。本文回顧性分析本科收治的入院時已發(fā)展為尿膿毒血癥患者34例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2016年8月本科收治的入院時即明確診斷為尿膿毒血癥患者34例的臨床資料，其中女27例，男7例；年齡21～83歲；院前病程1～30 d。主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱34例；腰痛25例：左側(cè)14例，右側(cè)7例，雙側(cè)4例；下尿路癥狀9例；合并梗阻23例：左側(cè)13例，右側(cè)6例，雙側(cè)合并梗阻性腎功能損害4例；并發(fā)休克7例；術(shù)前尿常規(guī)：白細胞（++～++++），降鈣素原 1.08～＜200.00 ng/mL。在應用抗菌藥物前34例患者均送尿培養(yǎng)，合并梗阻的23例患者還包括術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)：單純尿培養(yǎng)陽性9例，單純血培養(yǎng)陽性3例，血尿均陽性7例；其中菌種大腸埃希氏菌15例，屎腸球菌1例，肺炎克雷伯菌1例，弗格森埃希菌1例，居泉沙雷菌1例；大腸埃希菌均為超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性（ESBL+）。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 院前性尿膿毒血癥診斷依據(jù)：根據(jù)歐洲泌尿外科學會（EAU）2017版《泌尿系感染診療指南》，機體對感染反應失調(diào)而導致危及生命的器官功能障礙，臨床上常利用膿毒血癥相關的序貫器官衰竭評分（SOFA）表示，但SOFA計算繁復，難于快速使用，因此提出了快速SOFA（qSOFA）評分系統(tǒng)：呼吸頻率大于或等于22次/分，意識改變，收縮壓小于或等于100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。每項 1 分，當大于或等于2分時，表示存在器官功能障礙，若感染前無急、慢性器官功能障礙病史，即可診斷為膿毒血癥。入院時符合診斷標準明確診斷尿膿毒血癥的患者共34例。

1.2.2 治療方法 11例無尿路梗阻患者，先行尿培養(yǎng)，及時給予第三代頭孢或哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類抗感染治療，生命體征監(jiān)測、吸氧、加強晶體液輸入、糾正酸堿平衡、監(jiān)測血電解質(zhì)。23例合并尿路梗阻患者中19例在積極抗感染、擴容治療的同時，盡早在輸尿管鏡下逆行雙J管置入，通暢引流，其中15例結(jié)石較小術(shù)中迅速處理結(jié)石；4例梗阻較重僅單純置入雙J管；雙側(cè)梗阻4例患者則在CT引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺解除梗阻，通暢引流；上述引流液常規(guī)送培養(yǎng)。梗阻患者中7例并發(fā)感染性休克，積極擴容治療的同時給予血管活性藥物升壓治療；其中雙側(cè)梗阻合并腎功能損害患者4例，2例經(jīng)抗感染、抗休克、腎造瘺引流后予血液透析治療，另2例在血液透析治療后予抗感染、抗休克、腎造瘺引流。8例梗阻患者病情相對穩(wěn)定后積極處理原發(fā)病。

2 結(jié) 果

經(jīng)保守抗感染、抗休克治療的11例無尿路梗阻患者體溫下降至正常，有腰痛癥狀的患者腰痛逐漸緩解，尿常規(guī)、降鈣素原（PCT）水平逐漸正常；23例尿路梗阻的患者中19例單側(cè)梗阻患者均成功經(jīng)輸尿管鏡下逆行置入雙J管：左側(cè)13例、右側(cè)6例；4例雙側(cè)梗阻患者在CT引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺使梗阻尿路通暢引流；以上患者經(jīng)抗感染、通暢引流、充分擴容、合并感染性休克的患者同時予血管活性藥物升壓治療等處理后病情得到控制，其中4例合并梗阻性腎功能損害的患者經(jīng)上述治療的同時，聯(lián)合應用血液凈化治療，病情得到控制。早期8例未處理結(jié)石的患者病情穩(wěn)定后結(jié)石均得到處理，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

院前性尿膿毒血癥即入院前已發(fā)生膿毒血癥，或入院時可明確由于尿路感染引起膿毒血癥。尿膿毒血癥是尿路感染發(fā)生、發(fā)展的一個階段，尿路感染分為：菌尿、菌血癥、膿毒血癥、膿毒性休克。尿膿毒血癥占膿毒血癥的5%左右，死亡率高達20%～40%，是泌尿外科急危重癥[3]。

3.1 尿膿毒血癥致病因素 尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性桿菌[4]；大腸埃希菌、變形桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌都是最常見的病原菌[5]；由于抗菌藥物濫用，院前尿膿毒血癥發(fā)生情況較以往明顯增加，細菌培養(yǎng)多為大腸埃希菌ESBL+；部分梗阻患者中，因尿液引流不通暢，術(shù)前尿培養(yǎng)陰性，術(shù)中尿培養(yǎng)可為陽性，因此，術(shù)中需常規(guī)留置腎盂尿液培養(yǎng)以指導抗菌藥物應用。本組細菌大腸埃希菌培養(yǎng)占78.9%（15/19），均為ESBL+。女性尿膿毒血癥多于男性[6]，本組病例女性占79.4%（27/34），可能與女性的尿道解剖結(jié)構(gòu)易導致泌尿系感染有一定關系。高齡、糖尿病患者、功能性獨腎及使用免疫抑制藥物患者都易使尿膿毒血癥的發(fā)生率大大提高。

3.2 治療策略

3.2.1 抗菌藥物的應用 尿膿毒血癥病情兇險、進展快、對患者危害極大。該病的治療關鍵在于早期診斷、及時治療。KUMAR等[7]認為，及早使用敏感抗菌藥物是治療尿源性膿毒血癥的關鍵，每拖延1 h患者存活率就降低8%。陳中舉等[5]研究報道，尿路感染中尚未發(fā)現(xiàn)對亞胺培南、西司他丁耐藥菌種，包括大腸埃希菌、變形桿菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌等常見病原菌。本組19例培養(yǎng)陽性病例均對碳青霉烯類藥物敏感，多數(shù)對第三代頭孢菌素或哌拉西林/他唑巴坦敏感；因此，對診斷明確的患者，在藥敏試驗結(jié)果出來前，第三代頭孢菌素、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯類抗菌藥物的早期介入能明顯改善患者預后；藥敏試驗結(jié)果出來后，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果降低選擇敏感抗菌藥物繼續(xù)抗感染治療。

3.2.2 解除梗阻 SEMIAK等[8]報道尿源性膿毒血癥43%是由于結(jié)石梗阻引起的，本組病例結(jié)石梗阻占67.6%（23/34）；由于梗阻是導致尿膿毒血癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，尿路梗阻后尿液引流不暢，細菌在尿液中大量繁殖；梗阻可導致腎盂、腎盞壓力升高，細菌反流入血加重疾病進展；其次，腎盂高壓加上腎功能的損害，抗菌藥物很難到達病灶，所以單純應用抗菌藥物控制感染效果較差，因此解除尿路梗阻至關重要。對于患者病情危重、創(chuàng)傷性大的手術(shù)有加重感染的可能，所以應盡量選擇對身體打擊小、安全性高的手術(shù)[9]。如經(jīng)輸尿管鏡下逆行置入雙J管，B超或CT引導下經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流等。

本組23例中，19例采用輸尿管鏡下逆行置管解除梗阻、引流尿液，此方法創(chuàng)傷小、對全身狀況差的患者影響小、操作簡單；患者取截石位，在局部麻醉下或硬膜外麻醉下置入輸尿管鏡，在導絲的引導下進鏡，本組左側(cè)13例、右側(cè)6例順利置入雙J管見引流出黃清尿液，尿液送培養(yǎng)以指導抗菌藥物的使用；其中15例結(jié)石較小予鈥激光迅速處理，手術(shù)視野無須保持清晰以不影響操作為主，并鉗夾出結(jié)石碎塊，手術(shù)時間控制在30 min之內(nèi)，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。若結(jié)石較大梗阻重，考慮導絲或?qū)Ч芫灰自竭^結(jié)石，且存在感染、組織水腫、管壁脆弱，反復或暴力的操作容易造成輸尿管穿孔、形成假道[10-11]；即使勉強置入雙J管，可能術(shù)后引流不暢，不能達到解除梗阻的目的。這種情況下可在B超或CT引導下經(jīng)皮腎造瘺，而超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、成功率高、引流充分等特點[12]。本組病例中有4例在B超引導下雙側(cè)腎穿刺造瘺，經(jīng)引流后腰痛癥狀明顯緩解，同時在抗菌藥物的積極治療下體溫逐漸下降至正常，PCT水平正常，病情得到有效控制。8例二期處理結(jié)石、解除梗阻。

3.2.3 血液凈化 膿毒血癥發(fā)展到感染性休克階段時體內(nèi)炎癥介質(zhì)呈“瀑布式”增長，可能出現(xiàn)多器官功能受損。血液凈化清除體內(nèi)過多的炎癥介質(zhì)是近年來國內(nèi)外研究的熱點[13]；血液凈化能有效地清除炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥放大反應，并且能夠緩慢超濾水分，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有利于器官功能的恢復[14]。本組尿膿毒血癥伴休克同時存在腎功能損害的患者（4例）聯(lián)合應用血液凈化后病情得到改善。針對血液凈化介入時機，由于病例數(shù)量較少難以定論；但作者認為診斷明確即可介入，更有利于病情的控制。

綜上所述，院前性尿膿毒血癥的治療關鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，對診斷明確患者，在積極擴容治療同時，盡早予廣譜抗菌藥物抗感染治療，待藥敏試驗結(jié)果出來后根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗菌藥物繼續(xù)抗感染治療；存在尿路梗阻的患者及時通過輸尿管鏡逆行留置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺通暢引流；出現(xiàn)感染性休克時除積極擴容、抗感染的同時，若血壓仍難以控制可使用血管活性藥物積極治療，改善微循環(huán)；酌情行血液凈化清除體內(nèi)過多的炎癥介質(zhì)，能改善患者預后。總之，由于尿膿毒血癥發(fā)病急、進展快，嚴重威脅患者的生命，因此，臨床醫(yī)生應警惕院前尿膿毒血癥的發(fā)生，早期積極治療可以改善預后。

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