神經型布氏桿菌病1例報道

譚 群，翁 栩，楊 健（重慶市中醫院神經內科400011）

布氏桿菌病被列為國家乙類傳染病，在世界各國均有不同程度的流行，以中東、西亞和南美洲最多[1]。在我國主要流行于西北、東北、青藏高原及內蒙古自治區（內蒙古）等牧區，20世紀60—70年代國內曾進行大規模的動物布氏桿菌感染防治，使該病發病率顯著降低，年發病為6 000人次左右，本病為布氏桿菌引起的動物源性傳染病，國內流行的主要是牛種菌和羊種菌的病原體[2]。神經型布氏桿菌病作為布氏桿菌病的并發癥之一，發病較少見，大約占布氏桿菌病的10%[3]。由于其臨床表現多樣、發病率低，特別是在非流行的重慶地區發病更為罕見，極易被誤診。為提高對神經型布氏桿菌病的認識，現將本科診治的1例神經型布氏桿菌病報道如下。

1 臨床資料

患者，女，39歲，因“反復畏寒、發熱、頭昏痛1個月余”于2017年7月19日入院。入院前1個月無明顯誘因出現畏寒、發熱、頭昏、頭痛癥狀，體溫波動在38～40℃，發熱多在午后或傍晚開始，發熱后出現頭昏、頭痛癥狀，持續2～3 h后自行緩解。曾出現1次雙踝關節疼痛，自行服用布洛芬緩釋膠囊（芬必得）治療后未再出現。入院前16 d，患者于某三甲醫院就診，頭顱CT、血常規未見明顯異常，自身免疫檢查、梅毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）均為陰性（-），血沉增快，結核分枝桿菌抗體陽性（+）。2017年7月3日行腰椎穿刺術檢查提示：紅細胞數增高，氯化物水平降低，蛋白水平輕度升高，腦脊液結核抗體、梅毒螺旋體抗體、巨細胞病毒抗體、弓形蟲抗體、風疹病毒抗體均陰性（-），腦脊液墨汁染色陰性（-），壓力240 mm H2O（1 mm H2O=0.009 8 kPa），腦脊液培養陰性（-）。診斷為病毒性腦炎。予以阿昔洛韋抗病毒、甘露醇脫水降顱壓、地塞米松抗炎，頭痛癥狀緩解，但發熱癥狀無好轉，后予以靜脈滴注頭孢米諾抗炎，發熱癥狀仍無改善。2017年7月15日復查腦脊液生化、常規均正常，腦脊液壓力正常。入院查體：生命體征平穩，心肺腹未見異常，神經系統查體未見明顯異常。輔助檢查：頭顱彌散加權成像（DWI）未見明顯異常，胸部CT提示：雙側胸腔少許積液，多次血培養陰性（-）。既往有結核接觸病史。個人史：從事餐飲職業。結合患者既往有結核接觸病史，反復發熱、頭痛，結核分枝桿菌抗體陽性，腦脊液異常，考慮結核性腦膜炎，予以診斷性抗結核治療，癥狀無好轉，體溫最高40.2℃，完善結核感染T細胞斑點法，提示陰性，故考慮結核感染可能性極低。再次完善血培養等相關檢查，血培養5 d、6 h示：布氏桿菌陽性（+）。診斷：神經型布氏桿菌病。治療：予以米諾環素（0.1g，每天2次）、利福平（0.6g，每天1次）、左氧氟沙星（0.5 g，每天1次）治療1周后，電話隨訪未再出現發熱、頭痛，囑患者規律服藥6周后復查。

2 討 論

布氏桿菌病又稱波狀熱，人群發病率為（0.02～21.46）/10萬[4]。臨床表現不典型，常見癥狀為波狀熱、畏寒、乏力、頭痛、關節痛、肝脾腫大等癥狀，少見關節炎、睪丸炎、心內膜炎及肝膿腫等[5]。全身多系統均可受累，或以某一器官或系統受累為主。布氏桿菌病主要傳染源為病畜（如牛、羊、豬等），以帶菌的各種污染物和食品等為傳播媒介，通過直接接觸病畜，進食感染的肉類、乳制品，經破損的皮膚黏膜、呼吸道或消化道等傳播途徑感染，人群普遍易感[2，6]。神經系統癥狀既可為布氏桿菌病的唯一臨床表現，又可是該系統并發癥之一。神經型布氏桿菌病由HUGHES于1896年報道，神經系統癥狀占1.7%～10.0%[7]。其臨床表現為腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫、多發性神經根神經炎、顱神經損害、短暫性腦缺血發作、腦卒中及吉蘭-巴雷綜合征等，以腦膜炎最常見[8]。該病診斷標準[9]：（1）流行病學接觸史。密切接觸病畜、野生動物、畜產品、布氏桿菌培養物等，或生活在疫區；（2）出現神經系統的相關臨床表現；（3）腦脊液改變早期類似病毒性腦膜炎，蛋白水平及細胞數輕度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物正常，后期類似于結核性腦膜炎，細胞數中度升高，以淋巴細胞為主，葡萄糖和氯化物降低；（4）從患者腦脊液、骨髓或血液中分離出布氏桿菌，或血清學凝集試驗效價大于1∶160，或腦脊液布氏桿菌抗體陽性；（5）針對布氏桿菌治療后病情好轉；（6）除其他相似疾病外。

本例患者根據其亞急性起病、病史、臨床表現、體格檢查和輔助檢查，先考慮病毒性腦炎，予以抗病毒等治療后，仍間斷發熱，后考慮結核性腦膜炎，予以診斷性抗結核治療2 d后出現高熱，且結核感染T細胞斑點法、腰穿腦脊液結核抗體陰性，排除結核性腦膜炎。腦脊液墨汁染色陰性，故也無隱球菌腦膜炎的證據。患者長期從事餐飲職業，且病程中有反復發熱、頭痛、一過性關節疼痛等臨床表現，考慮感染性疾病、血液系統疾病、腫瘤等，進一步完善瘧疾、血布氏桿菌、骨髓穿刺、腫瘤標志物等相關檢查，結果血培養發現布氏桿菌為陽性，經三聯抗生素治療，患者病情好轉，確診為神經型布氏桿菌病。目前，血清等標本分離出布氏桿菌為診斷布氏桿菌病的“金標準”，然而因神經型布氏桿菌病患者的腦脊液細菌分離率較低（＜20%）。有文獻報道，大部分病例通過血清陽性伴異常的臨床表現和腦脊液而診斷[10]。

近年來，不典型的布氏桿菌病例呈明顯上升趨勢，其臨床表現也日益多樣，極少數患者出現典型的波狀熱，加之本病可累及多個系統，患者往往會就診于不同科室。因此，本病極易被誤診。本例患者由于服用解熱鎮痛藥物及抗生素，導致熱型及臨床癥狀不典型，雖病程中有關節疼痛等臨床表現，但因自行服用鎮痛藥物，癥狀被掩蓋，故關節疼痛癥狀易被忽視，且該患者來自非流行地區重慶，一直生活在非牧區，平時無活病畜（牛、羊、豬等）接觸史，所以診斷極少考慮地域因素。然而該患者長期從事餐飲職業，有接觸生豬肉，因此不排除病畜為豬的可能性。據文獻報道，目前國內外治療本病常將多西環素（0.1 g/d，每天 2次，持續 6周）和利福平（0.6～0.9 g/d，持續6周）作為基礎用藥，聯合氨基糖苷類、喹諾酮類和頭孢曲松中的1種，3種聯合治療效果較好[11]。

目前，隨著養殖業的迅速發展和從事皮毛及肉類加工的人員越來越多，神經型布氏桿菌病的發病率也逐漸升高，大家對本病的意識還很薄弱，特別是在非流行地區、非牧區。本病例旨在提醒醫務人員提高對本病的認識，早發現、早診斷、早治療，以免漏診、誤診，導致嚴重的后遺癥。

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