貝牡莪消丸治療甲狀腺結節經驗

杜麗坤，李 娜

（1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040）

筆者長期從事內分泌與代謝疾病的臨床與教學工作，在臨床研究、探索、診療甲狀腺結節方面積累了一些經驗。治療中以軟堅散結、活血行氣為基本治則，自擬中藥復方貝牡莪消丸治療。肉眼可觀察到的甲狀腺組織為均勻質地、豐富血流的腺體，在此腺體中局部硬度結構出現異常，則會發展為甲狀腺結節，以良性結節為主，單發為惡性概率大[1]。其發病原因與放射線、自身免疫、碘攝入及遺傳病因素相關[2]，其中女性患者大概為男性患者的4倍[3]。此外，越是具有高文化學歷人才[4]，在高工作強度下患發甲狀腺結節的概率就越大，可見思慮過度及精神壓力也是甲狀腺結節發病的影響因素之一[5]。預防甲狀腺結節應做到補充足量碘元素，緩解壓力，舒暢情緒，早戒煙以及行甲狀腺超聲檢查等方面[6]。目前西醫治療甲狀腺結節以手術治療為主。筆者認為，單純從西醫論治甲狀腺結節有一定的局限性，且手術治療創傷大，復發率高，影響自身甲狀腺功能，臨床治療應當在發揮西醫治療優勢的基礎上結合中醫辨證施治[7]。

1 審病求因，首責之于肝，兼及他臟

《中醫內科學》將甲狀腺結節納為 “癭病”范疇。癭之稱呼源自于戰國《莊子·德充符》，認為“氣郁”占甲狀腺結節發病之首[8]，情志失調，氣郁日久，肝失調暢而肝氣郁滯可誘發甲狀腺結節。本病部位在頸前部喉結兩側，典型表現為病變部位出現結塊伴發腫大。此部位同時是肝腎經之所系，《外科正宗·癭瘤論》認為“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰濁而成”，可見氣、痰、瘀相搏結而生癭瘤，此外有“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說，痰聚于內，脾肺失調，氣機宣降不利，痰氣相交，留于頸前而成癭瘤[9]。又因體質虛弱是本病發病基礎內因，正虛邪入，而致氣、痰、瘀互結而生癭瘤，或素體陰虛，虛火煉液成痰，痰、瘀互結而成癭瘤[10]。故本病以本虛標實多見，以氣虛陰虛為本，以氣、痰、瘀相搏結為標，病位首責之于肝，兼及脾、肺、腎[11-12]。但究其根本原因，肝、脾與本病關系最為密切，為本病發病之核心。

2 辨治補瀉兼施，隨證加減

當今社會競爭環境日趨激烈，人們生活方式日新月異，緊張又快速的生活節奏使得人們內環境平衡失調，各臟腑功能紊亂。肝失疏泄，氣機不暢而致氣滯無力行血而致血瘀、肝郁，肝木克脾土，脾失健運，肺失宣降，而致痰濕，氣滯、痰凝、血瘀易生癭病[13-16]，提示“行氣、化痰、活血”為癭瘤總體治則。而在癭病臨床診療過程中，患者一經確診，大多以實證兼虛證者居多，尋其原因是癭病癥狀相對較單一，發病隱匿，病程容易遷延所致。在治療上要以祛實邪為主，同時也要注意固護補益。筆者在總結前人經驗的基礎上提出以軟堅散結、活血行氣為根本，方成貝牡莪消丸。針對于邪實，臨床根據患者氣虛、陰虛體質及病情輕重虛實佐以相應藥物，隨證加減。囑患者調暢情志，清淡飲食，并做相應隨訪記錄。

3 潛方主次分明，條理清晰

筆者以貝母、莪術、牡蠣、夏枯草、玄參組方成貝牡莪消丸[17]，針對癭病氣滯、血瘀、痰凝的病因病機，以軟堅散結、活血行氣為基本治則，標本兼治。其中浙貝母與莪術共為君藥以清熱化痰、開郁散結、破血行氣，牡蠣與夏枯草配伍以清肝火、軟堅散結、收斂固澀，玄參清熱涼血、滋陰解毒。臨床實際應用時劑量為浙貝母20 g，莪術15 g， 牡蠣25 g， 夏枯草10 g，玄參 15 g，臨證時隨癥加減，靈活組方。諸藥合用，以達散結消癭之療效，臨床應用安全有效，患者無不適反應[18-19]。

4 病案舉例

白某，女，48歲，發現頸部腫脹不適2個月，于2015年3月3日就診于黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院內分泌科門診?；颊咦栽V兩側頸部腫脹不適，可觸到腫塊，胸悶，納差，食少，食欲欠佳，煩躁，大便尚可。查體：頸前喉結兩側甲狀腺腫大，質硬，無壓痛，舌紫暗，苔膩，脈弦澀。2015年3月4日行甲狀腺彩超示：甲狀腺左側葉內可探及兩個低回聲團，大小分別為5.5 mm×4.1 mm和5.1 mm×3.3 mm,右側葉內可探及一個低回聲團，大小為19.9 mm×9.0 mm，有包膜，邊界清晰，形態規整，內部回聲均勻。CDFI示：等回聲周邊血流信號略增多，余實質血流信號顯示正常。甲功檢查無異常。西醫診斷：甲狀腺結節。中醫診斷：癭病，證屬痰結血瘀兼肝郁脾虛證。治則：軟堅散結，行氣活血，疏肝理脾。予自擬散結方一。處方：浙貝母20 g， 莪術15 g， 牡蠣25 g， 夏枯草10 g， 玄參 10 g，海藻20 g， 昆布20 g， 柴胡15 g， 陳皮15 g， 半夏15 g，郁金15 g， 香附15 g， 甘草10 g， 三棱10 g， 白術20 g，山藥10 g， 7劑 ，水煎300 mL，2次/d早晚分服。2診（2015年3月11日） ：患者自訴頸前腫脹不適減輕，食欲好轉，胸悶減輕，舌淡紫，苔白，脈弦滑，療效佳。上方去山藥10 g，香附15 g，三棱10 g，加當歸15 g，丹參10 g，茯苓20 g，繼服14劑。3診（2015年3月25日）： 患者自訴偶有頸前不適，其他不適癥狀消失，舌紅苔白，脈弦滑，療效顯著，繼服原方治療2個月。4診（2015年5月25日）： 患者自訴無明顯不適癥狀，舌紅苔白，脈沉。甲狀腺超聲示：左側葉內可探及2個低回聲團，大小分別為2.3 mm×1.7 mm和2.0 mm×1.5 mm，右側葉內可探及2個低回聲團，大小為3.8 mm×3.1 mm。CDFI示：未見血流信號，甲功示未見異常。囑患者調暢情志，規律作息，定期復查。

按：本病例主要發病機制為痰結血瘀，肝郁脾虛。患者為中青年女性，素體痰盛，痰結而遏阻氣機，氣機不暢而無力行血，導致血瘀，痰、血互結于頸部兩側則出現頸部腫脹不適并可觸及有形之腫塊。而女性因體質之特殊，氣血運行不利，往往會引發肝郁，肝氣郁滯，情志不舒，故會出現煩躁、胸悶，嚴重日久會出現大便干燥。肝郁克脾，脾虛，脾失健運，故出現納差，食少，食欲欠佳，且肝郁會加重氣機不暢，脾虛生痰會加重痰結之象。舌脈均為痰結血瘀兼肝郁脾虛之象。脾虛日久會加重病情，并且會嚴重影響患者生活質量，所以在治療上予以軟堅散結、行氣活血、疏肝理脾之中藥湯劑。1診方中以浙貝母、牡蠣配海藻、昆布、半夏以化痰軟堅散結，莪術配三棱以破血行氣消癥，夏枯草、柴胡配陳皮、香附、郁金以疏肝解郁、行氣除煩，玄參配白術、山藥以滋陰養血理脾，甘草調和諸藥。2診隨證去山藥、香附、三棱，加當歸、丹參、茯苓，減輕活血之力而養血活血，散結理脾。3診療效顯著，效不更方。4診患者病情趨于穩定，囑患者調暢情志，規律作息，定期復查隨訪，以觀后效[20]。

5 小結

甲狀腺結節多以良性結節為主，本病多發，臨床起病隱匿，雖不為疑難雜病，但因其病程纏綿、易于復發之特點應采用中西醫結合治療，注重以中醫中藥辨證施治、整體調節為主，西醫醫藥及超聲等輔助檢查為輔[21-23]。貝牡莪消丸是筆者臨證多年以軟堅散結，活血行氣為基本原則所組方劑，臨床應用結合肝、脾、肺、腎等不同病變部位，本虛標實之病情輕重隨證增減，主次分明，并注重治療后期患者日常飲食及情志調護，囑患者定期復查，臨床效果肯定。