陶凱教授治療妊娠咳嗽經驗

韋宜含，馬 君

（1.山東中醫藥大學，濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，濟南 250014）

陶凱教授為國家名老中醫，從事中醫藥工作44年，善采用中西醫結合治療呼吸系統疑難雜癥。對于妊娠期咳嗽，因其特殊性，西醫治療具有一定的局限性。而中醫藥治療具有獨特的優勢，尤其是病發初期應用簡單的幾味藥就可以解除癥狀，并且痊愈后不再出現其他并發癥，既能驅邪于外，又可安胎[1]。陶凱教授基于長期的臨床觀察，對妊娠咳嗽總結出獨到的治療方法。妊娠期間咳嗽或者久咳不已，中醫稱為“子嗽”，亦稱“妊娠咳嗽”。《女科百問·何為子嗽》中提出：“妊娠而嗽者，謂之子嗽。久則不已，則傷胎。”在《諸病源候論》則有“妊娠咳嗽候”的記載。清·沈金螯在《婦科玉尺·卷二》更明確提到：“妊娠咳嗽，名曰子咳，此胎氣為病，產后自愈，不必服藥。然或因外感風寒，或因火盛乘金，是又不可不治者。”對于妊娠婦女來說，其外感風寒入肺所致咳嗽，若咳嗽劇烈或久咳不愈，可損傷胎元，妨礙胎兒的發育，如久咳不愈，可成癆嗽，稱為“抱兒癆”[2]，或導致胎漏、胎動不安，甚則墮胎小產。西醫將妊娠咳嗽歸于急性上呼吸道感染或慢性咳嗽范疇。國外資料顯示，引起慢性咳嗽的主要病因有4 個：PNDs、CVA、GERC、EB，共占慢性咳嗽病因的70% ～95%[3]。國內臨床研究顯示，咳嗽變異性哮喘、鼻后滴漏綜合征、感染后咳嗽、胃食管反流性咳嗽和ACEI 類藥物誘導的咳嗽是臨床上慢性咳嗽的重要病因，確診率為91.2 %[4]。而西藥治療上呼吸道感染常使用對乙酰氨基酚、鹽酸偽麻黃堿等藥物，慢性咳嗽則需要根據病情使用吸入性糖皮質激素或β2受體激動劑。為降低藥物對妊娠婦女的毒副作用，許多妊娠婦女求治于中醫中藥治療。

1 基于妊娠婦女體質的病因病機分析

陶凱教授認為，妊娠咳嗽的原因是基于妊娠婦女的特殊體質產生的。體質往往決定著對某些病邪的易感性和發病趨勢以及發病之后“證”的特點[5]。但不同于王琦的“體質九分法”（王琦教授根據人體不同的特征，將人群體質分為9種基本類型, 即平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質）[6]，陶凱教授在大量臨床觀察中發現，妊娠婦女常有以下幾種體質：陰虛質，婦女精血聚以養胎，陰分必虧；氣郁質，胎兒于腹中阻隔氣機升降，氣機易郁滯；痰濕質，氣機升降不利常導致臟腑運化不靈，津液聚為痰飲；特稟質，妊娠婦女由于先天不足或稟賦遺傳導致素體缺陷或敏感，常因環境、藥物食物變化出現過敏反應，加之妊娠的影響而加劇或誘發宿疾。妊娠咳嗽基于此而產生，外感和內傷兩大類病因作用于妊娠婦女特殊體質上，會表現出不同的咳嗽癥狀。

外邪襲肺，六淫（煙塵、粉末及異味氣體）從口鼻而入，或從皮毛而受，導致肺氣壅遏，失于宣肅，上逆而咳。而妊娠婦女孕后血聚下養胎，陰血虧虛，陰虛火旺，更易灼肺傷津，使機體處于相對陰血偏虛，陽氣偏盛狀態，加之肌表衛外不固,外邪侵襲肌表犯肺，可致肺失濡養，宣肅失職，發為咳嗽[7]。咳是肺病的外部表現，咳證雖多，無非肺病，故內邪干肺，他臟有病及肺亦能致咳。如嗜好煙酒，熏灼肺胃；過食辛甘厚味釀生痰熱；飲食不節，過度勞倦，損傷脾胃，脾失健運，痰濕內生，上漬于肺致咳。妊娠婦女情緒易波動起伏不定，遂使人體氣機紊亂，臟腑氣血陰陽失調致病。若妊娠婦女情志過激，郁怒則傷肝，肝失條達，氣郁化火，氣火循經上犯于肺致咳。

2 基于妊娠婦女體質的辨證論治

“妊娠不宜多咳”。陶凱教授認為，子嗽首要辨病邪的性質、病因、病變部位、病性轉歸以及權衡正邪之盛衰，注意審證求因，勿單純見咳止咳，注意顧護調暢氣血陰陽。通過多年臨床診治總結，陶凱教授認為妊娠婦女的辨證分型主要有陰虧肺燥、脾虛痰阻、氣滯郁痹、特殊體質等。陰虧肺燥的妊娠婦女常有咳嗽頻發，咳聲短促，午后、黃昏加重，或夜間咳甚，干咳無痰，或痰中帶血，口干咽燥，或伴失眠盜汗，手足心熱，舌紅，少苔，脈細滑數。治以養陰潤肺，止咳安胎。陶凱教授常使用百合、麥冬、玄參、生地黃滋陰潤肺，桑葉、桔梗、貝母、炙百部、生甘草宣肺止咳化痰。潮熱盜汗嚴重者可加地骨皮、白薇養陰清熱，肺燥加外感癥狀明顯可加荊芥、豆豉、紫蘇葉、薄荷、藿香等。

脾虛痰阻的妊娠婦女常有咳嗽痰多，色白清稀易吐，胸脘痞悶氣促，易水腫、便溏，或口渴不欲飲，納呆惡心，舌質淡胖，苔白膩，脈濡滑。治以健脾祛痰，降逆止咳。陶凱教授對于咳嗽痰多兼有氣喘的妊娠婦女常用紫花杜鵑，尤其對于既往有支氣管炎的妊娠婦女有很好的效果。此外，陶凱教授常用黨參、白術健脾益氣，法半夏、陳皮、茯苓降氣化痰止咳，紫菀、桔梗、甘草宣肺止咳。若痰濕郁久化熱，癥見咳痰不爽，色黃質黏，舌紅口干可加用黃芩、梔子、麥冬、桑皮，內有蘊熱者可加少量黃連。

氣滯郁痹的妊娠婦女上氣咳逆陣作，常遇情緒波動而增加，時欲太息，或兼有胃脘脹悶，中藥治療應開郁降氣，平喘止咳，陶凱教授常用青黛，青皮、陳皮、黃芩、桑白皮、地骨皮、粳米、紫蘇子、木香、金沸草、甘草等。胸悶、脅痛可加郁金，口干可加沙參、百合，若有心悸、失眠者可加合歡皮、酸棗仁、炙遠志等寧心安神，氣逆嘔吐者可酌情加用半夏，若便秘者可加用柏子仁、草決明等。同時陶凱教授善與患者溝通，減輕患者思想負擔，用高尚的醫德贏得患者的信任。久咳傷腎的妊娠婦女主要以補腎納氣、益氣安胎為主，陶凱教授常用熟地黃、陳皮、半夏、茯苓、甘草、菟絲子、續斷、杜仲、黨參、白術、山藥、山茱萸。若腎陰不足，火灼肺津，出現干渴、煩熱、喉痛、口瘡等內熱之象用藥不宜辛燥，可加生地黃、麥冬、百合、沙參，五味子等。

特稟質妊娠婦女咳嗽多為刺激性干咳，呈陣發性，白天或夜間均有咳嗽，常因油煙、灰塵、冷空氣、講話等誘發或加重，首先應避開誘因。因家族稟賦而咳喘者常以肺腎氣虛為主，病后所致則常以肺脾虛為主。治則為補肺益腎，調理肝脾。陶凱教授常用紫蘇葉、人參、半夏、陳皮、桔梗、枳殼、黃芩、白術、防風等藥物以益氣固表、養血消風。

3 妊娠婦女特殊用藥經驗

咳嗽一癥雖為常見，但孕婦久咳必傷胎元，甚有損胎、墜胎之虞，故不可因其常而輕之，因其微而怠之[8]。陶凱教授認為治療妊娠咳嗽，首先不宜用辛溫燥熱之藥，如附子、細辛之類；用藥宜清潤，不宜過于滋膩，避免聚濕生痰；清熱不宜太涼，最忌苦寒，恐遏邪入里，傷及正氣；痰濕者，慎用豁痰滑利之品，以防傷胎；只在必要時應用活血藥，如當歸、川芎，量應小，6 g以下。同時由于咳嗽易傷肺氣，肺氣久虛則累及脾腎，影響胞胎，甚則導致胎漏、胎動不安、墮胎、小產之變。遣方用藥時，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣以及一切有毒之品都宜慎用或忌用，發表不可太過，宣肺不宜太燥，以免耗氣傷津[9]。

“有故無殞，亦無殞也”，陶凱教授謹慎合理應用半夏等有毒之品，用于治療子嗽燥濕化痰，降逆止咳，用量6～9 g，取得了確切的療效。《景岳全書》曰：“性能墮胎，孕婦雖忌，然胃不和而嘔吐不止，加姜汁微炒，但用無妨。”臨床研究亦表明，半夏在妊娠疾病中可用于因脾虛、痰阻而導致的惡阻、子嗽、子癇等病證[10]。

若妊娠婦女伴腰酸、腹墜等胎動不安之兆，可根據體質辨證用藥以安胎；如脾虛痰濕可加用白術，內有蘊熱可配黃芩、白芍等藥物以健脾安胎。朱丹溪認為，黃芩乃安胎之圣藥，乃上中二焦藥，能降火下行，清熱則血不妄行，故能養胎；炒白術健脾，燥濕止瀉，健脾益氣而安胎[11]。白術與黃芩合用，旨在清熱健脾，以使胎有所附。脾為后天之本，榮養胞宮，使胎有所養，固攝有權；腎為先天之本，腎主生殖，以后天養先天。先后天得以充養，則胎安矣[12]。腎虛久咳應補腎納氣、益氣安胎為主，可加用杜仲、桑寄生、菟絲子等以固腎安胎。由于胞絡系于腎，腎肝同源， 因此適用于肝腎不足、沖任不固、胎失所系而致的胎漏和胎動不安證[13]。陰血虧虛可加用熟地黃、當歸、芍藥、阿膠養血安胎；氣虛或氣機不暢者可加用黃芪、黨參、砂仁、紫蘇梗等藥物理氣安胎。妊娠婦女飲食宜清淡、涼潤，忌服辛燥酸辣、油炸炙煿油膩之品。

同時陶凱教授認為，對妊娠婦女應仔細詢問病情，對于習慣性流產患者及時與患者溝通，避免不必要的醫患糾紛。

4 病例舉例

王某，女，32歲，妊娠26周，2016年10月16日初診。患者咳嗽14 d。14 d前因受風受涼出現急性上呼吸道感染癥狀，鼻塞流涕，噴嚏，咽喉刺癢，后出現咳嗽癥狀，夜間咳甚，甚則影響睡眠，咳吐少量白痰，輕微咽癢，咽干，咳劇時遺溺，無明顯胸悶、憋氣，無頭痛、頭暈，納眠可，二便調。舌紅苔薄黃，脈滑略數。既往有咽炎病史。辨證：陰虧肺燥證。方藥：金銀花21 g，黃芩9 g，蘆根18 g，北沙參15 g，紫蘇葉9 g，防風12 g，玄參12 g，川貝母6 g，桑葉9 g，白術15 g，炙紫菀12 g，忍冬藤15 g，浮小麥30 g，甘草6 g。方用5劑則愈。

按語：懷孕之后，母體內臟器均因妊娠而發生相應改變，在此陰陽氣血逐步調節適應之時，若寒溫不當，起居不慎，每易感受外邪而致病[14]。患者素體陰虛，孕后陰血下聚養胎，陰血愈虧，陰虛火旺，復感外邪，灼肺傷津，肺失濡養，肅降失職，故咳嗽少痰，咽癢咽干，舌紅，苔黃，脈滑數，均為陰虛內熱之象。治當疏風清熱，利咽化痰止咳。方中防風、桑葉疏風、清肺、潤燥，金銀花、黃芩、忍冬藤清熱，玄參、川貝母清肺化痰，甘草、紫蘇葉利咽散結，炙紫菀化痰止咳，蘆根、北沙參養陰清肺潤燥，浮小麥益氣固表，白術與黃芩合用以健脾安胎。

“勞逸情志傷其內，則臟氣受傷，先由陰分而病及上焦，此自諸臟而后傳于肺”。妊娠婦女懷孕期間因不適應其身體的變化和社會角色的改變，心情易波動起伏不定，遂使人體氣機紊亂，臟腑氣血陰陽失調[15]。臟腑氣血的盛衰變化影響著整個妊娠期母體的適應度和胎兒的生長發育及新生兒的健康[16]，所以陶凱教授常囑妊娠婦女多注意情緒的變化，保持身心舒暢，勞逸有度，飲食適宜，謹慎房事，產前檢查，注意胎教。因咳嗽發生于妊娠期間，若失治誤治，日久傷氣，氣虛不能載胎，有礙胎氣之嫌[17]，故妊娠咳嗽總的治療原則為治病與安胎并舉[18]。在治療妊娠咳嗽時本在于肺的金性被破壞，治療要抓住的根本就是恢復肺金的本性，但治肺的同時，不忘兼顧脾腎[19]。治療應自始至終做到顧護胎氣，臨床遣方用藥應該全面考慮，樹立整體觀念，不可局限于肺[20-22]。《黃帝內經》言“人與天地相參，故五藏各以治時”“五藏各以其時受病”。咳嗽的發病與季節氣候有極為密切的關系，肺為嬌臟，易受邪侵，氣候變化及非時之氣可通過皮毛、口鼻等途徑影響及肺，導致肺氣宣肅失常引起咳嗽，而素體虛衰、稟賦不足或體有痰飲者每易在季節交替或環境變化時出現癥狀加重，明確這一點對妊娠咳嗽加以防控是非常重要的。