劉建秋治療過敏性鼻炎合并哮喘

侯云云，常興革，指導：王雪慧

（1.黑龍江中醫藥大學，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，哈爾濱 150040）

過敏性鼻炎和支氣管哮喘為臨床上的常見病和多發病，分屬于中醫學“鼻鼽”和“哮喘”的范疇。病位分別在鼻和肺，還涉及脾腎兩臟。過敏性鼻炎合并哮喘多由過敏性鼻炎發展而來，兩者常相兼為病，且都有先天不足、素稟異質的體質特點。現將劉建秋教授在治療過敏性鼻炎合并哮喘方面的經驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·風論》曰：“風者，百病之長也。”“風為六淫之首”，寒熱之邪，非借風力，無以入內。《素問·太陰陽明論》說：“傷于風者，上先受之。”風邪襲表，首先犯肺，鼻為肺之門戶。肺虛衛陽不固，風寒或風熱之邪乘虛而入，或吸入異氣使肺系受擾，肺氣不宣，鼻竅不通，發為鼻炎，下走氣道，引發哮喘，故過敏性鼻炎與支氣管哮喘均以風邪侵襲為主要外因。內因主要責之于肺脾腎三臟功能不足。肺氣的充實，有賴于脾的運化、輸布和腎的攝納。《靈樞·本神篇》曰“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。”肺虛失于宣降，可致鼻塞流涕、痰飲喘咳。《證治準繩》曰：“痰皆動于脾濕”，素體脾虛或飲食勞倦傷脾，脾失健運，水濕內停，日久聚濕成痰，痰濕內困，循經上犯鼻竅則鼻癢、噴嚏連作、鼻塞、流涕，痰氣交阻，哮鳴氣急。腎主納氣，主水，藏先天之精。腎為氣之根，腎虛則攝納無權，氣的升降出入失常，亦不能蒸化水液，以致津液結聚成痰，痰瘀互生，潛伏于肺。故劉師認為兩病以內因為本，外因為標，臨床上以虛證表現居多。

2 診療方藥

自擬溫肺截敏平喘方，方藥組成及用法：黃芪20 g，炒白術10 g，防風10 g，五味子10 g，細辛5 g，茯苓20 g，地龍10 g，炙麻黃10 g，荊芥15 g，黨參10 g，炙甘草10 g。水煎服，煎2次，取汁300 mL，早飯前、晚飯后各150 mL溫服，1劑/d，若胃不舒，則均飯后30 min服用。臨證加減：1）若鼻塞、流清涕等癥狀較重，可在此方基礎上重用荊芥20 g、加辛夷10 g；2）若喘息、氣促胸滿較重則加苦杏仁15 g、白果10 g；3）若形寒肢冷，氣短乏力、自汗，神疲困倦較重則加入艾葉10 g，淫羊藿10 g。

3 用藥特點

3.1 黃芪、白術、防風 黃芪：固表止汗補脾肺。味甘，性微溫，歸脾、肺經。黃芪既可補益肺氣，使皮毛堅固，腠理致密；又可補益脾氣，使精微得輸，水濕得化。白術：燥濕利水健中土。味甘、苦，性溫，歸脾、胃經。白術被前人譽為“補氣健脾第一要藥”，以健脾燥濕為主要作用。白術炒用則其燥濕之力更甚。防風：走表祛風御風邪。味辛、甘，性微溫，入膀胱、肝、脾經。 防風“治風通用”之藥，風為邪之載體，邪無風無以入，防風善走，遍行周身，即可抵御外風又兼治療內風。劉師經過多年臨床實踐，發現玉屏風散在治療過敏性鼻炎合并哮喘方面有非常明顯的療效，尤其是重用黃芪，效果更佳。現代藥理研究表明：黃芪能提高機體的抗病力，增強和調節機體的免疫功能[1]。白術具有強壯作用，還有調節免疫功能及抗炎作用[2]。防風有抗過敏作用，還具有抗炎、抗菌、提高機體免疫功能等藥理作用[3]。玉屏風散可鼓舞人體陽氣，也可應用于患者的緩解期，提高抵抗力，從源頭解決問題[4]。若屬外感自汗或陰虛盜汗者，則不宜三藥合用。

3.2 五味子 斂肺補腎止咳喘。味酸、甘，性溫。主入肺、腎、心經。《藥性切用》記載：“斂肺滋腎，專收耗散之氣，為喘咳虛乏多汗之專藥。”本品五味俱備，唯獨酸澀較勝，斂肺止咳平喘之力強，味咸入腎有納氣之功。肺主出氣，腎主納氣，出納失常，發為喘嗽。且肺氣虧虛，衛表不固，風寒之邪乘虛而入，邪正相爭，祛邪外出而鼻塞、鼻癢、噴嚏、咳嗽等外感癥狀。諸如《脾胃論》清暑益氣湯，可用五味子與健脾益氣之人參、黃芪、白術、甘草相配，培土生金，滋肺氣以補水之上源，補肺金且制風木[5]。劉師認為五味子斂肺止咳平喘，有利于顧護正氣，增強宣肺散邪之效，以免戀邪留痰，且五味子對于變態反應類疾病具有良好的療效，故在過敏性鼻炎合并哮喘中善喜用之。現代藥理研究[6]表明，五味子具有鎮靜退熱、解痙止咳、止癢脫敏等功效。使用注意：外有表邪，內有實熱，或咳嗽初起忌服。

3.3 細辛 溫肺通竅散寒邪。味辛，性溫，有小毒，入肺、腎經。辛能發散外寒通鼻竅，溫能通絡驅寒。外邪久戀肺臟，久咳久喘，耗傷肺氣，導致肺氣虛。氣屬陽，肺氣虛日久導致陽氣亦虛，寒飲伏肺。鼻為肺之竅，寒飲上逆鼻、目諸竅而鼻塞、流涕。辛散的細辛與酸澀的五味子相配，兩者一開一合，開無耗散肺氣之弊，合無斂遏邪氣之虞，止咳定喘之效尤為顯著。劉師本著“治肺不遠溫”及“病痰飲者，當以溫藥和之”的理念，在過敏性鼻炎合并哮喘中加入細辛，尤其是外寒內飲型，取得顯著療效。中藥藥理學研究[7]表明：細辛能明顯降低細胞內組胺的釋放，用于治療過敏性疾病，還有免疫調節作用。因本品辛散太甚，耗散正氣，故氣虛多汗，血虛頭痛，肺熱陰虛者忌服。且本品有小毒用量不宜過大，反藜蘆。

3.4 茯苓 健脾利濕以化飲。藥性甘、淡、平，歸心、腎、脾經。《世補齋醫術》載：“為治痰主藥，痰之本，水也，茯苓可以行水；痰之動，濕也，茯苓又可行濕。”劉師認為脾弱則易生濕，茯苓利水滲濕的同時還可健脾，有標本兼顧之效。且茯苓配黃芪益氣行水；配白術能促進脾胃運化，使水濕從小便而去，相使為用；與偏于補中的黨參配伍更能增強其補益脾氣的作用。現代研究[8]表明：茯苓多糖體有針對性的保護免疫器官，增加細胞免疫功能，從而改善機體狀況，增加抗感染能力，尤其對增強老年人免疫功能有較強作用。陰虛而無濕熱、虛寒滑精、氣虛下陷者慎服。

3.5 地龍 平喘利尿通經絡。味咸，性寒，入肝、脾、膀胱經。“風盛則癢”“風勝則攣急”“風善行而數變”，無論過敏性鼻炎還是支氣管哮喘都與“風”密切相關，故祛風解痙藥物的應用尤為重要。蔣素寶[9]在《問齋醫案·肺部》論述哮喘治療時有“風伏肺金”“肺風深伏”的描述，犯肺之風邪非獨外風，而是與伏風相合而觸發，地龍祛風以散外邪，化痰熄風以搜內風，內外兼顧。且地龍為血肉有情之品，尤善祛風解痙，通絡化痰，對內外風合襲所致過敏性鼻炎合并哮喘具有很好的治療作用。劉師認為地龍品性走竄，性寒下行，順肺之肅降；與宣發之麻黃配伍，一升一降，氣機調和，祛風化痰，相得益彰。此外，地龍有降壓、抗炎、調節免疫力、鎮痛、抗驚厥、抗過敏的作用已成為醫界共識[10]。此藥的不良反應的報道主要集中在過敏反應及變質藥物引起的中毒上。首次應用此藥需要注意用量及藥物質量，防止不良反應發生[11]。

3.6 炙麻黃 平喘利尿兼解表。味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經。《本草正義》曰：“惟麻黃輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治感第一要藥。雖曰解表，實為開肺；雖為散寒，實為泄邪”。《本經》亦云：“麻黃，主發表、出汗、去邪熱氣，止咳逆上氣、除寒熱，破癥堅積聚”[12]。肺外合皮毛，上通鼻竅，主一身之氣，主行水，為水之上源，通調水道以促進津液的輸布和代謝。麻黃外開皮毛郁閉，以使肺氣宣暢；內降上逆之氣，以復肺司肅降之常。與細辛合用既有溫肺化飲、散寒平喘之功，兩藥協同鼓動內外之陽氣，又收解表散寒之效。此外，麻黃與白術相伍，肺脾同治，使肺得以宣，脾得以運。現代藥理研究[13]表明，麻黃除止咳平喘、解表發汗利尿之外，還有抗過敏、免疫抑制的作用，對自身免疫性疾病和遺傳性過敏癥有治療潛力，是過敏性鼻炎合并哮喘的常用藥。麻黃具有升壓、興奮中樞神經系統的作用，故虛喘、高血壓及失眠患者慎用。

3.7 荊芥 祛風解表又止癢。味辛，性溫，入肺、肝經。過敏性鼻炎合并哮喘屬外風引動內風而發病。肺主皮毛，風邪襲表，腠理疏松，肺衛不固，肺氣失宣則鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕、咳嗽氣短，亦有七情飲食、勞倦所傷致肝旺脾虛，內風上沖于肺，痰濕內生誘發哮喘[14]。劉師指出荊芥芳香而散，氣味輕揚，性溫而不燥，以辛為用，以散為功與防風配伍具有良好的祛風解表止癢之功。現代研究[15]表明，荊芥油具有良好的平喘、祛痰、支氣管擴張作用和抗過敏作用，表虛自汗、陰虛頭痛忌服。

3.8 黨參 健脾益肺補中氣。味甘，性平，歸脾、肺經。脾主運化，為氣血生化之源，為后天之本。脾虛無以運化水濕，聚濕成痰，痰濕上漬于肺，壅遏肺氣。黨參善健脾化濕，補益肺氣，以杜生痰之源。劉師認為過敏性鼻炎合并哮喘肺脾氣虛，痰氣交阻是根本，故應重視調氣治痰。故方中黨參與黃芪、白術、甘草等配伍以增其補脾益肺，化痰平喘之效。現代研究[16]證明，黨參、黃芪、甘草可提高患者的抗病能力，使肺功能穩定，氣道反應性降低。

3.9 炙甘草 補脾益氣和諸藥。味甘，性平，歸胃、心、肺、脾經。其“主溫中，下氣，煩悶，短氣，傷臟，咳嗽”的功效，是其廣泛用于治療肺系病癥的基礎[17]。現代藥理研究[18]顯示甘草組分具有解痙、抗炎、調節免疫、抗感染、抗氧化等作用。劉師善用炙甘草治療過敏性鼻炎合并哮喘，取其甘溫益氣補中，調和諸藥的作用，且可制細辛之小毒。本品不宜長期大量使用，以免引起水腫、血壓升高及血鉀減少等癥狀。

4 應用標準

臨證應用自擬溫肺截敏平喘方標準：1）由過敏性鼻炎發展為過敏性鼻炎合并哮喘的患者；2）陣發性鼻癢、鼻塞、噴嚏頻作，鼻流清涕；3）咳嗽氣喘，喉間哮鳴，喘息持續，氣促，神疲；4）舌質淡，舌苔薄白或白膩，脈細滑、浮滑或弦緊。

5 病案舉例

孫某，男，45歲，工人。2016年10月6日初診。鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏反復發作5年，每遇冷空氣或聞及異常氣味或進食發物即發病，且冬春季節變化明顯。2年前開始伴發咳嗽、憋悶、喘息，喉中有痰鳴音，就診于當地醫院確診為過敏性鼻炎合并哮喘。給予抗炎、脫敏、類固醇類激素、止咳化痰平喘、霧化等相關治療后癥狀緩解。3天前因不慎感寒，出現鼻塞、噴嚏、鼻流清涕，咳嗽痰多，痰色白質稀，喘息聲粗，氣短乏力等癥狀，夜間咳喘頻繁，甚則不能平臥。今晨上述癥狀加重，喘愈甚；二便尚可，舌淡苔白，脈弦緊。無高血壓病史。處方：黃芪20 g，炒白術10 g，防風10 g，五味子10 g，細辛5 g，茯苓20 g，黨參10 g，蟬蛻10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，辛夷10 g，苦杏仁15 g，炙麻黃10 g，炙甘草10 g。服藥7劑，囑忌煙酒，忌食辛辣刺激之物。10月13日2診：鼻塞、流涕、噴嚏明顯好轉，咳喘癥狀減輕，去蟬蛻繼服7劑。10月20日3診：患者偶有憋悶不適，喘息，過敏性鼻炎癥狀基本緩解。去辛夷繼服10劑。后隨診，患者自訴病情平穩，未再發作。

按：本病辨證為外感風寒，痰濕內蘊，糾其根源在于肺脾腎俱虛。辛夷、防風祛風通竅，黃芪、白術扶正固表共為君藥。麻黃、苦杏仁一宣一降，使肺氣得以宣降；五味子與細辛斂散相合，可防傷肺氣，使邪不內伏；茯苓、黨參補中有利，利而不傷，使健脾益氣之功更強；諸藥合用共為臣。蟬蛻、地龍、僵蠶祛風化痰，走竄入絡為佐。炙甘草益氣補虛，調和諸藥為使。全方內外兼顧，標本兼施，故在臨床應用中收到顯著療效。

6 小結

“邪之所湊，其氣必虛”，劉師指出，過敏性鼻炎合并哮喘屬臟腑功能不足，痰飲留伏加之風邪引動發病。素體虧虛，稟賦不足，肺氣虛弱，遷延日久，肺病及脾，脾失健運，痰飲內生；肺病及腎，腎氣腎陽不足，蒸化失司，水濕泛濫，痰飲內生，伏藏于肺，成為本病的“夙根”[19]。肺脾虛，衛陽病，易被風傷，風邪留戀入內引發伏痰。加之氣候異常、飲食失節等因素，風痰不去，肺氣失常，故易反復發作，遷延不愈[20-21]。“急則治標，緩則治本”，感受外風，痰飲內伏為標，治療上以祛風散邪，溫肺化飲為主；肺脾腎虛為本，治當補肺益腎、健脾益氣為主。劉師認為中醫藥在治療本病方面具有獨特的優勢，善從整體觀念出發，辨證施治，治療中遵循“未發以扶正氣為主，既發以攻邪氣為急”。疏風化痰與溫補臟腑同重，標本兼顧，扶正祛邪。