趙振昌從“邪毒學說”論治痛風性腎病

王銀萍，劉艷華，王宏安，張守琳

（長春中醫藥大學附屬醫院腎內科，長春 130021）

痛風是由于嘌呤代謝紊亂和 （或） 尿酸排泄減少，血中尿酸濃度呈過飽和狀態，尿酸鹽析出，沉積體內所致[1]，包括急性發作性關節炎、慢性關節炎和痛風石形成，嚴重者可破壞關節致畸，累及腎臟者導致腎臟損傷稱為痛風性腎病[2]。趙振昌教授認為痛風性腎病是由于痛風的反復發作累及腎臟，導致腎功能的損害。趙老從醫60余年，善治各種腎臟疾病，療效確切。本人有幸跟師坐診，現和同道們分享如下。

1 “邪毒學說”的緣由

痛風主要是由于體內尿酸鹽產生過多，沉積于關節及軟組織，出現紅腫熱痛。 根據其主要癥狀，痛風歸屬于“痹證”范疇。“痛風性腎病”歸為“石淋”“腰痛”等范疇[3-5]。

《黃帝內經·素問》中記載“風寒濕三氣雜至合而為痹也。”然熱邪屬于陽，具有火之性，易與濕邪夾雜，形成濕熱，滯于關節，經絡不通，致關節熱痛。由此可見，風、寒、濕、熱等邪盛時，侵襲機體，可導致痛風的發作。因此有學者認為痛風性腎病是由邪毒所致[6-7]。所謂 “毒”是指病因，是致病因子，外感六淫、內有七情可成為毒邪而致病，同時毒邪又可成為病因導致疾病的再發[8-10]。

趙老常說：“何為邪？外感六淫均為邪；何為毒？脾失健運，胃失降濁，肝失疏泄，腎失藏精，二便失司，生成痰、濕、瘀、濁等聚而成毒。”外感六淫之邪侵襲機體，凝滯關節、經絡、臟腑，聚而成毒。機體陰陽失調，外邪侵襲，飲食不節，七情內傷，導致臟腑功能失調，代謝產物聚集不能及時排出，從而蘊結成毒。因此脾腎虧虛，六淫之邪趁虛而入，內外凝聚導致本病發生。因此認為痛風性腎病的根本病機以脾腎虧虛為本[11]，邪毒蘊絡為標，而邪毒貫穿始終。

《黃帝內經·素問》曰：“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛。”趙振昌教授認為，外感六淫致病至關重要，但七情內傷亦不可忽視。隨著社會生活水平的不斷提高，生活壓力增大，人們嗜食肥甘厚味，脾胃受損，運化失常，脾虛則氣血化生不足，氣血虧虛，瘀血運行不暢，加上情志失常，肝氣不舒，氣機郁滯，肝郁化火，痰瘀火互結，滯而不留，灼傷腎絡發病。久病耗傷正氣，腎藏精，司二便，久病生精不足，精血虧虛，封藏失司，精微不固，二便失司，毒邪內生[12]。有學者認為，尿酸為內生之邪毒，即脾胃受損，久病及腎，腎之秘濁氣化功能失司，內生濁毒，這一理論與高嘌呤飲食導致的高尿酸血癥符合[13]。

2 補虛瀉實，靈活辨證

趙老認為本病的主要病機為脾腎虧虛，但邪毒貫穿疾病的始終，因此治療上應補虛瀉實，祛邪蠲毒，但根據疾病的發展階段不同，標本緩急虛實不同，則治療上側重有別[14]。

2.1 急性發作期 多見于起病急，與濕、熱、風、寒等外邪致病有關，表現為實證，證型分布以濕熱蘊結證、經脈瘀阻證、寒痰凝滯證為主，其中濕熱蘊結最常見，癥見：關節紅腫熱痛，夜間加重，痛處多固定，可伴有發熱，心煩，口渴，喜涼飲，舌紅苔黃膩脈數。治療上，趙老注重清濕熱、通經絡為主，以黃柏蒼術湯加減，常用藥物：蒼術、黃柏、土茯苓、石韋、萆薢、車前子、威靈仙、青風藤、絡石藤、蟬蛻、郁李仁、火麻仁、大黃等。經脈瘀阻證亦不少見，癥見：周身關節疼痛，常為刺痛，痛處固定，肌膚甲錯，舌質暗，苔薄白，脈細澀。治療上以活血通絡為主，方以身痛逐瘀湯加減，具體藥物：秦艽、川芎、桃仁、紅花、沒藥、 當歸、五靈脂、牛膝、地龍、穿山甲、雞血藤等。寒痰凝滯證較為少見，癥見：關節重濁疼痛，陰雨天加重，得溫則減，偶有浮腫，舌質暗淡，苔白，脈弦滑或沉緊。治療以溫痰化飲通絡為主，以芎附湯加減，常用藥物：川芎、附子、防風、當歸、天南星、白芥子、僵蠶、蟬蛻、海風藤、威靈仙等。

2.2 緩解期 趙老認為痛風性腎病的緩解期以脾腎虧虛為主，每遇風、寒、濕、熱即可加重，因此治療上以健脾補腎為主，合用通絡止痛藥物。但脾腎虧虛側重各不相同，脾為氣血化生之源，以脾虛為主者，兼見氣血虧虛，表現為骨節腫痛，面色淡白無華，氣短聲低，乏力，舌淡，苔白，脈細弱無力。治療當以健脾為主，方用六君子湯加減。常用藥物：黃芪、白術、黨參、陳皮、砂仁、熟地黃、當歸、山藥、赤芍、地龍、雞血藤等。隨著病情進展，耗傷氣血，腎精不足，陰陽兩虛，表現為關節變形，神疲乏力，腰膝酸痛，畏寒喜暖，大便稀，脈沉細無力。當以陰陽雙補為主，方以地黃飲子加減。藥物以熟地黃、山茱萸、石斛、麥冬、茯苓、肉蓯蓉、地龍、穿山甲等為主。

3 蠲毒通絡，貫穿始終

趙老認為，無論在痛風性腎病的急性期還是緩解期，邪毒入絡貫穿其中，逐漸加重變為頑疾，故出現疼痛難忍，因此治療上需要使用蟲類藥物，如蟬蛻、僵蠶、穿山甲等以捜經剔絡，透達官竅，使用藤類引經藥物，如雞血藤、海風藤等，直到病所。正如朱良春所述“痛風日久，絕非一般祛風除濕、散寒通絡等草木之品所能奏效，必須借助血肉有情之蟲類藥，取其捜剔鉆透、通閉解結之力”[15]。

4 未病先防，既病防變

俗話說“病從口入”，王先敏等[16]認為痛風性腎病的治療應該強調治未病的重要性，早治早防，以免引起其他損害。現代醫學認為痛風性腎病主要是由于體內尿酸代謝異常引起[17]。趙老在治療痛風性腎病時也非常重視預防調護，建議患者飲食有節，起居有常，限制高嘌呤飲食，如動物內臟、魚蟹、肉湯及啤酒等，同時忌肥甘厚味，保持情志舒暢，以防釀制濕熱毒。