肺炎支原體感染并發(fā)急性播散性腦脊髓炎1例并文獻復習

譚 麗（六盤水市人民醫(yī)院兒科，貴州553001）

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見病原體之一，占兒童肺炎的10%～40%。近年來MP感染率趨于上升，且各年齡段兒童均易感[1?2]，MP感染除肺部受累外，可同時出現多種肺外并發(fā)癥，如心肌炎、腦炎等，甚至部分患兒以肺外并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，極易漏診、誤診。既往認為，急性播散性腦脊髓炎多數為病毒感染后發(fā)生的自身免疫性疾病，以中樞神經系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘為特征，一旦發(fā)病，進展迅速，病死率高，預后不良。因此，兒科臨床醫(yī)生應重視MP感染并發(fā)急性播散性腦脊髓炎的診治。

1 臨床資料

患兒，男，5歲，因“發(fā)熱2 d伴意識障礙半天”就診。患兒于2015年11月3日收入本院兒科，11月1日無明顯誘因出現發(fā)熱，未監(jiān)測體溫，伴咽痛、頭暈，11月2日患兒出現頻繁抽搐，抽搐時表現為尖叫，隨即出現四肢強直，伴雙眼上翻，口唇發(fā)紺，呼之不應，持續(xù)數十秒至數分鐘后緩解，緩解后呈昏迷狀，大小便失禁。入院查體：體溫 38.4℃，心率 105次/分，呼吸 21次/分，血壓110/80 mmHg（1mm Hg=0.133kPa），血氧飽和度 88%；深度昏迷狀，Glassow評分為5分（任何刺激無睜眼1分，因疼痛呈屈曲反應3分，無言語1分），雙側瞳孔等大、等圓，直徑約4.5 mm，對光反射遲鈍，頸抗陽性，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未捫及，四肢肌張力增高。Babins?ki征、Chaddock征、Kernig征及Oppenheim征均陽性。威寧縣醫(yī)院頭顱CT示未見異常。

入院后予頭孢匹胺抗感染、甘露醇（每4小時1次）降顱壓及營養(yǎng)支持，仍持續(xù)高熱，體溫維持在38～39℃，半頻繁抽搐。實驗室檢查：肺炎支原體抗體（MP?IGM）1∶160，C?反應蛋白（CRP）15.64 mg/L，提示支原體感染，予加用阿奇霉素抗感染。腦脊液生化：氯化物118.90 mmol/L、蛋白質 4.31 g/L、葡萄糖 6.41 mmol/L、乳酸3.6 mmol/L；腦脊液常規(guī)：腦脊液顏色透明清亮、蛋白定性2+、細胞計數均正常；腦脊液結核分枝桿菌核酸陰性。考慮支原體感染所致神經系統(tǒng)受累，先予小劑量地塞米松減輕炎炎反應。治療6 d后患兒無抽搐，意識轉清醒，但不能言語及自主行動，復查CRP已降至正常。入院7 d行頭顱核磁共振（MRI）：雙側大腦半球腦白質見對稱性斑片、斑點狀長T1長T2信號，FLAIR高信號，DWI部分稍高信號、余高信號，提示：考慮腦脫髓鞘病變。臨床進一步考慮MP感染并發(fā)急性播散性腦脊髓炎，予甲強龍（20 mg/kg·d，連續(xù) 3 d）沖擊治療，隨后改為口服潑尼松40 mg/d，同時補鈣、監(jiān)測血壓、血糖等防止激素不良反應，甘露醇逐漸減量停藥。患兒無發(fā)熱、抽搐，言語、肢體活動基本恢復正常，復查頭顱MRI：雙側側腦室前后角白質區(qū)見對稱性斑片、斑點狀長T1長T2信號，FLAIR高信號，DWI稍高信號，與原片比較病灶部分吸收。住院25 d后出院。

2 討 論

MP是一種直徑介于病毒與細菌之間，缺乏細胞壁、呈高度多形性、能通濾菌器、可在無生命培養(yǎng)基中生長繁殖的最小微生物。主要通過呼吸道侵襲人體后再進入血液。MP通過其特殊的結構，緊密地黏附于易感宿主細胞膜的受體上，可逃避黏膜纖毛的清除作用及吞噬細胞的吞噬作用，并吸取自身所需要的營養(yǎng)，同時釋放有毒的代謝物，使宿主細胞受損，可引起咽炎、扁桃體炎甚至肺炎等呼吸道感染性疾病，是CAP重要致病菌。目前，MP致病的機制尚不明確，一般認為：（1）MP呼吸道上皮細胞的黏附及入侵；（2）MP毒素損傷：（3）過度的自身性免疫。前二者主要是呼吸道受累的致病機制，而后者自身免疫和免疫抑制是導致肺外并發(fā)癥如腦炎、心肌炎、腎炎等的主要原因。其中，MP感染導致中樞神經系統(tǒng)受累是最常見、最嚴重的并發(fā)癥[3]，目前有提出3種病理生理機制：直接感染、自身免疫和血管閉塞[4]。部分病例報告中對腦脊液通過生物學檢測發(fā)現存在MP?IgM或MPDNA，證明MP可直接感染中樞神經系統(tǒng)后發(fā)病。事實上，許多病例并不能從腦脊液中檢測出病原菌依據，考慮可能的致病機制是MP抗原與宿主神經細胞存在部分共同抗原成分，感染后導致多克隆B淋巴細胞活化，以及產生相應組織的自身抗體如腦組織抗體，形成免疫復合物導致神經系統(tǒng)的免疫損傷[5]。同時，還有人認為與細胞免疫功能紊亂有關[6]。

急性播散性腦脊髓炎多數為病毒感染后發(fā)生的自身免疫性疾病，以中樞神經系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘為特征。多以急性或亞急性起病，神經系統(tǒng)癥狀多樣，以運動障礙、意識障礙多見，臨床上可多種癥狀并存。早期診斷依賴于頭顱MRI，在疾病早期即可發(fā)現病灶，病灶多見于白質病變，范圍廣泛，部分患兒也可見中央區(qū)白質，此外腦干、小腦、基底節(jié)、胼胝體等均可受累，少數可累及皮層[7]。本例患兒頭顱MRI亦發(fā)現異常，表現為白質廣泛的病變均為多個病灶。早期及時使用大劑量皮質固醇激素能減少腦和脊髓的水腫，抑制炎癥脫髓鞘過程，若激素療效欠佳或病情嚴重的患兒也可用大劑量丙種球蛋白。除此之外，血漿置換[8]及其他免疫抑制劑也可能有效。本例患兒因為MP感染后并發(fā)急性播散性腦脊髓炎在治療上及時選用阿奇霉素（10 mg/kg·d，療程3周），同時予以大劑量甲強龍靜脈沖擊治療。并輔以對癥治療，如止驚、降顱內壓、減輕腦水腫、控制液量及應用腦活素、胞二磷膽堿等營養(yǎng)腦神經細胞藥物綜合治療，病情恢復良好。

綜上所述，MP感染并發(fā)急性播散性腦脊髓炎是MP感染嚴重的肺外并發(fā)癥，早期檢測MP?IgM、MRI、腦脊液等能幫助準確、早期診斷。一旦明確診斷，應盡早處理，以取得較好療效，改善患兒預后。

[1]JAIN S，WILLIAMS DJ，ARNOLD SR，et al.Community?acquired pneu?monia requiring hospitalization among U.S.children[J].N Engl J Med，2015，372（9）：835?845.

[2]宋芳，覃濤，曹喻，等.遵義地區(qū)2012—2014年兒童肺炎支原體感染情況調查分析[J].現代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015（13）：1948?1949.

[3]KOSKINIEMI M.CNS manifestations associated with Mycoplasma pneu?moniae infections：summary of cases at the University of Helsinki and review[J].Clin Infect Dis，1993，17（Suppl 1）：S52?57.

[4]BITNUN A，RICHARDSON SE.Mycoplasma pneumoniae：innocent Bystander or a True Cause of Central Nervous System Disease?[J].Curr Infect Dis Rep，2010，12（4）：282?290.

[5]GULERIA R，NISAR N，CHAWLA TC，et al.Mycoplasma pneumoniae and central nervous system complications：a review[J].J Lab Clin Med，2005，146（2）：55?63.

[6]NARITA M，TANAKA H，TOGASHI T，et al.Cytokines involved in CNS manifestations caused by Mycoplasma pneumoniae[J].Pediatr Neurol，2005，33（2）：105?109.

[7]陳利娟，張慶松，尤仲敏，等.兒童急性播散性腦脊髓炎21例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2016，19（18）：15?16.

[8]LUFRIU S，CASTILLO J，BLANCO Y，et al.Plasma exchange for acute attacks of CNS demyelination：predictors of improvement at 6 months[J].Neurology，2009，73（12）：949?953.