基于基礎醫(yī)學課程整合導向的PBL教學模式在循環(huán)系統(tǒng)模塊的研究與實踐

張琳琳，李 帥，韋 磊，竇 燁，程 輝（齊魯醫(yī)藥學院，山東淄博 255213）

隨著醫(yī)學科學與技術的不斷發(fā)展，社會對現(xiàn)代醫(yī)學教育提出了更高的要求，陳舊的醫(yī)學教育模式已經無法滿足現(xiàn)代社會對醫(yī)學人才的培養(yǎng)要求[1]。目前，我國醫(yī)學教育面臨最大的問題是：傳統(tǒng)的“以學科為中心”的三段式醫(yī)學課程模式（即公共基礎教育、基礎醫(yī)學教育和臨床醫(yī)學教育模式）與日益受到重視的醫(yī)學人才整體醫(yī)學觀、綜合素質和創(chuàng)新思維的培養(yǎng)要求之間的矛盾。傳統(tǒng)的三段式培養(yǎng)模式有其無法替代的優(yōu)勢，如其保持了學科的系統(tǒng)性與條理性，教師在這個模式更容易組織實施教學，學生對各學科的知識掌握更為系統(tǒng)、扎實。然而，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展、學科的分細，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式呈現(xiàn)出諸多弊端[2?4]。主要體現(xiàn)在：（1）基礎性知識內容交叉重復；（2）前期學科與后續(xù)知識銜接不利；（3）基礎醫(yī)學課程之間的橫向聯(lián)系脫節(jié)，向臨床專業(yè)知識的縱向延伸不夠。在這些問題日益凸顯的形勢下，隨著醫(yī)學教育目標的終身化趨勢與醫(yī)學教育功能的社會化趨勢，醫(yī)學教育模式正在發(fā)生轉變，隨之而來的是醫(yī)學課程的綜合化發(fā)展[5?7]。課程整合是指將有內在關聯(lián)的各門課程的知識通過一定的方式進行整理與合并，使相關課程能夠形成內容冗余度少、結構性好、整體協(xié)調的新型課程，以消除原各門課程之間的界限，使學生能整體性地認知所學習的知識。

2015年本校成立基礎醫(yī)學課程整合小組，該項目打破系統(tǒng)解剖學、組織學與胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學6門基礎醫(yī)學課程的界限，以知識本身的內在聯(lián)系以及客觀邏輯關系為基礎構建全新的基礎醫(yī)學知識體系。整合構建出人體形態(tài)學概論、人體機能學概論、呼吸系統(tǒng)功能與疾病基礎、循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎、消化系統(tǒng)功能與疾病基礎、血液系統(tǒng)功能與疾病基礎、泌尿系統(tǒng)功能與疾病基礎、感官、皮膚系統(tǒng)功能與疾病基礎、神經系統(tǒng)功能與疾病基礎、內分泌系統(tǒng)功能與疾病基礎、生殖系統(tǒng)功能與疾病基礎共11門課程。在新的課程體系實施中還引入了基于問題式教學法（PBL）教學模式。這種全新的課程體系及先進教學模式充分考慮到了不同學科知識的有效銜接與補充，對于引導醫(yī)學生盡早接觸臨床知識有著極大的幫助，最大限度地縮短了基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的距離，重在培養(yǎng)學生自主學習與終身學生的能力。項目組選擇本校五年制臨床醫(yī)學專業(yè)2015、2016級各1個班級作為試點班進行教學，開課時間為第1～5學期。本文以循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎模塊為例對基于基礎醫(yī)學課程整合的PBL教學模式的研究成果與經驗進行分析。

1 循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎模塊的構建

1.1 教學團隊建設 循環(huán)系統(tǒng)模塊教學團隊由來自人體解剖學、組織學與胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、藥理學的7名優(yōu)秀教師構成，其中副教授3人，講師4人。教師多次外出培訓學習，進行教學理念的更新，接受跨學科授課培訓，通過集體備課、反復聽課、跨學科教學討論等形式不斷提高自身綜合教學水平。另外，組織教師參加各種類型PBL教學法學習，3人次到上海交通大學進行PBL觀摩教學，2人次到復旦大學進行PBL導師班學習。逐漸構建成了一支教學理念先進、教學水平較高的可持續(xù)發(fā)展教師團隊，保證了課程整合工作的持續(xù)推進。

1.2 制訂教學大綱，編寫講義

1.2.1 教學大綱制訂 課程整合小組成員在綜合大量前期考察所得信息，對比國內已經開展此項工作院校的情況，結合本校自身特點，在對臨床醫(yī)學專業(yè)培養(yǎng)方案反復認真研究分析的基礎上，將涉及的6門課程的內容進行重組與合并，使學習內容精簡優(yōu)化，構建出科學可行的循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎教學大綱。新大綱以“形態(tài)（解剖結構、組織結構）?功能（生理功能）”、“正常（形態(tài)、功能）?異常（病理變化、功能改變）?用藥（臨床用藥）”2條主線為中心，將傳統(tǒng)課程中相關內容重新梳理、充分整合。整個大綱既充分考慮到專業(yè)人才培養(yǎng)方案的需求，又極大可能地實現(xiàn)知識銜接的立體化、合理化。

1.2.2 講義編寫 雖然，目前國內已經有部分院校開展了“以器官?系統(tǒng)為中心”的課程整合改革工作，并根據自身情況進行了相應的教材編寫。但是，由于不同學校進行整合時選擇的課程不同、具體知識細節(jié)不同，導致教材的共享性較差。而國內也沒有相對比較權威的課程整合式教材。基于此，課程整合小組在前期準備階段，即開啟了自編講義專項工作。循環(huán)系統(tǒng)模塊團隊將涉及循環(huán)系統(tǒng)的知識內容從傳統(tǒng)的6門課程中抽離出來，進行整合，剔除掉學科間的重復內容，校正了同一知識點不同學科闡述上的差異，編寫了《循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎》講義。全書共有6章，分別是循環(huán)系統(tǒng)大體形態(tài)與發(fā)生、循環(huán)系統(tǒng)的組織結構、循環(huán)系統(tǒng)的生理功能及調節(jié)、循環(huán)系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)病理生理、循環(huán)系統(tǒng)用藥。講義內容主要參考國家規(guī)劃教材，其知識容量可以滿足學生的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、研究生考試大綱需求。講義形成初稿后團隊組織了校內專家審核及校外專家審核，根據審核意見進行了適當修改形成了第一輪次終稿，目前已經在2015級試點班應用。根據具體教學操作模塊團隊對講義的一些細節(jié)方面提出了再次修訂，目前修訂工作已經完成，課程整合小組正在積極籌劃正式出版。

2 設計綜合性實驗

為了完善循環(huán)系統(tǒng)模塊教學體系，設計者在整合該系統(tǒng)理論知識的同時，注重綜合性實驗的開發(fā)，將模塊中涉及到血管、心臟的形態(tài)學與機能學實驗內容進行有機整合，分別以形態(tài)實驗學、機能實驗學兩門獨立整合式實驗課為載體得以實現(xiàn)。整合開發(fā)實驗項目過程中，本著由“宏觀到微觀”、“正常到異常”的整合思路，在形態(tài)實驗學中開發(fā)出“細小動脈與高血壓病”、“大中動脈與動脈粥樣硬化”、“心臟與風濕性心臟病”3個綜合性實驗項目；在機能實驗學中開發(fā)出“心血管活動的神經體液調節(jié)”、“傳出神經系統(tǒng)藥物對家兔血壓的影響及對受體作用的分析”、“高鉀血癥模型建立及治療”、“家兔失血性休克模型建立及治療”、“心律失常模型與藥物的抗心律失常作用”、“強心藥對動物衰竭心臟的作用”6個綜合性實驗項目。通過這些綜合性實驗項目引導學生構建邏輯性學習思維，培養(yǎng)學生的觀察、對比總結、綜合分析、自學等能力。

3 PBL教學模式的應用

好的課程體系需要先進的教學模式推進。PBL教學法最早起源于20世紀50年代美國西余大學醫(yī)學院的綜合性課程的教學改革，到目前為止已經成為國內外較為流行的教學方法[8]。PBL教學法在實際操作過程中更為突出學生的主動學習，教師在整個教學模式中的主要角色是一個引導者、觀察者、記錄者。由于地位的轉變，學生在整個教學活動中更加主動積極，有利于學生在理論學習的基礎上對所學的基礎醫(yī)學知識進行分析、歸納、總結，而好的PBL案例的建立更能幫助學生在基礎醫(yī)學學習階段初步構建臨床思維[9?10]。

3.1 PBL案例編寫 PBL案例的編寫工作是整個PBL教學運行的基本條件，更是必要條件。PBL案例的編寫方式主要有：（1）教師根據臨床醫(yī)院提供的病例進行修改；（2）借鑒其他院校已經正式出版的PBL案例集中的成型案例。但是團隊在實際收集、編寫教學案例的實際操作中發(fā)現(xiàn)上述的2種方法都存在一定的弊端，如臨床醫(yī)院提供的病例過于完整，很多臨床檢查項目及治療原則對尚在基礎醫(yī)學知識學習階段的學生并不適合，團隊教師在進行修改時難度很大，教師工作壓力較大，惰性較強；而第2種方法則受到了不同學校改革具體內容不同的限制，不同的學校整合的課程范圍不一樣，導致案例無法通用。基于以上的問題，循環(huán)系統(tǒng)模塊團隊采取了舉辦案例編寫大賽的形式，鼓勵全系教師積極參加，并建立了臨床實習醫(yī)院與教師的聯(lián)系，采用臨床醫(yī)生與基礎教師合作編寫的形式，在保證案例合理科學的基礎上，去除了太過于偏向臨床的內容，注重對基礎知識掌握運用的加強，產生了一批比較優(yōu)秀的PBL教學案例。案例分教師版與學生版。教師版案例由學習目標、案例、提示問題、主要討論重點、教師參考重點5個部分構成，學習目標確定了本次PBL教學的基本目的，PBL教學導師在授課前需要仔細研究學習目標，在授課過程中適當引導學生完成預設的學習目標；提示問題幫助PBL導師梳理學習目標得以實現(xiàn)的思路；教師參考重點則是針對PBL案例綜合性較強，部分教師備課壓力較大而設計的。學生版案例只有案例和學習資源提示。

3.2 PBL教學的實施 實施循環(huán)系統(tǒng)的PBL教學案例均為3幕，教學學時為6學時，具體分配為2、2、1、1，共4次進行，最后一次為匯報課。學生采取隨機法分組，每組12人。在第一幕課（1學時），由導師引導學生自行推選出1位主席，1位記錄員，整個PBL討論中，以主席的組織為主，記錄員負責記錄同學討論時的主要論點論據。學生拿到第一幕材料后首先尋找案例中的關鍵詞，并逐一進行討論，所提出的的問題可以用已學知識解決的就要求學生脫離書本材料整理分享，不能解決的留到課后，以查找資料文獻的方式解決，并在第二幕課開始時進行簡短匯報。第二幕課（2學時）學生會獲得新的案例資料，結合上一幕案例內容及本次內容，學生再次討論，繼續(xù)發(fā)現(xiàn)問題，課后查找資料。第三幕課（2學時），首先由學生進行簡短匯報，之后再次獲得新的案例資料，再次討論并發(fā)現(xiàn)問題，課后查找資料，總結分析。第四次課（1學時），學生以分組形式進行PPT匯報，匯報內容包括對本次學習的收獲、對案例的分析梳理結果，教師最后進行點評、總結。由于學生主要是在基礎醫(yī)學學習階段，要求PBL導師在具體實施教學時，注意對學生的引導方向，既要實現(xiàn)盡早建立學生臨床思維的教學目的，又不能忽略對基礎醫(yī)學知識的復習與鞏固，使基礎知識與臨床知識有機結合，實現(xiàn)整合式課程的真正意義。

4 多元化考核體系的構建

一個科學的、有效的考核體系對于整合式課程的實施與推進至關重要，因此，在建立模塊課程體系、配套綜合性實驗、實施PBL教學的同時，一直在致力于多元化評估體系的構建。研究者建立了由理論課終結性考核、形態(tài)實驗學考核、機能實驗學考核、PBL形成性評價（包括師對生評價與生對生互評）組成的多元化考核體系。其中理論課終結性考核占50%，形態(tài)實驗學考核占10%，機能實驗學考核占10%，PBL形成性評價占30%（其中師對生比例為20%，生對生比例為10%）。

綜上所述，經過循環(huán)系統(tǒng)功能與疾病基礎模塊一個輪次的教學實踐，學生解決問題能力、自主學習能力、實驗動手能力、創(chuàng)新思維都有了很大的提高。理論考試中病例分析題的得分率顯著高于傳統(tǒng)教學班，參與大學生“挑戰(zhàn)杯”比賽的學生人數明顯增多，項目設計水平較高。尤其是PBL教學方法的使用，使學生的臨床思維和學習能力得到了很大的提高，為培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才探索了一個新教學體系。但是，目前的教學改革工作仍處于初級階段，仍存在著很多問題。師資隊伍仍需不斷強化業(yè)務水平、擴充人數，教師的跨學科教學能力仍需提高。教學講義的編寫仍需根據第一輪次教學時間進行細化修訂；綜合性實驗項目的設計仍需要進一步研究開發(fā)；PBL案例設計在知識點側重方面仍需提高，教案的數量也偏少，有待進一步提高；多元化考核體系中的PBL形成性評價體系仍要進一步細化。雖然，面臨的教學改革挑戰(zhàn)越來越難，但是，經過努力，讓整合式課程體系日漸成熟，為社會培養(yǎng)出更多綜合能力強、高素質的醫(yī)學人才。

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