靜脈腔內射頻閉合術治療下肢靜脈曲張的圍手術期護理

任春暉，劉金霞△，杜志娟（1.清華大學附屬北京清華長庚醫院，北京102218；2.清華大學臨床醫學院，北京102218）

下肢靜脈曲張是臨床上常見的周圍血管疾病，該病患者往往出現肢體酸脹、沉重感、足靴區皮膚色素沉著，也可引起皮膚慢性潰瘍，嚴重影響患者的日常生活。國內統計的發病率高達8.6%[1]，高位結扎、分段剝脫術長期以來為臨床沿用[2]。這些傳統的治療方法有其缺點，如創傷大、切口多、瘢痕多、手術時間長、恢復時間慢、易復發等。近年來，隨著微創醫學及器械的進步，下肢靜脈曲張的治療觀念及方法趨向微創領域發展。目前，國內開展的微創手術有激光治療、射頻治療和透光直視旋切術等[3]。靜脈腔內射頻閉合術是通過射頻導管將熱能傳遞到血管壁，導致血管壁損傷、變性，膠原纖維收縮和增厚，最終導致血管永久性閉合[4]。清華大學附屬北京清華長庚醫院血管外科對143例下肢靜脈曲張患者行靜脈腔內射頻閉合術，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對清華大學附屬北京清華長庚醫院血管外科2016年6—12月收治的143例（202條患肢）下肢靜脈曲張患者行靜脈腔內射頻閉合術治療，其中男79例，女 64例；年齡 26～87歲，平均（57.82±4.35）歲；病程4～46年。根據國際靜脈聯盟CEAP系統對所有患肢進行臨床分級（C0～C6級）：單純下肢淺靜脈曲張（C2）101條；合并靜脈性水腫（C3）32條；皮膚營養性改變（C4）49條；皮膚改變加已愈合潰瘍（C5）15條；皮膚改變加活動性潰瘍（C6）5條。患者術前均給予下肢順行靜脈造影或超聲檢查，了解下肢深靜脈及靜脈瓣膜功能情況[5]。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 患者取平臥位，全身麻醉成功后常規消毒鋪巾。超聲定位下穿刺大隱靜脈主干，導絲引導下置入血管鞘，超聲定位下射頻消融導管經血管鞘到達大隱靜脈匯入部，導管頭端距匯入部2 cm，大隱靜脈主干周圍注射腫脹麻醉藥物（0.9%氯化鈉溶液500 mL+2%利多卡因50 mg+腎上腺素0.25 mg），再次確認導管頭端，行分段射頻消融治療。膝內上方小腿迂曲血管團及交通支另行小切口局部剝脫、結扎，曲張較輕部位給以穿刺電凝或硬化劑局部注射治療。止血徹底后，清點器械、紗布無誤，逐層關閉切口，以及用生物醫用膠粘合各切口，無菌敷料及彈性繃帶加壓包扎。

1.2.2 術前護理

1.2.2.1 心理護理 靜脈腔內射頻閉合術治療下肢靜脈曲張是一項新技術，患者對其知之甚少，往往產生焦慮不安等心理反應。及時評估患者的心理狀態及心理需求，耐心、充分地講解疾病的相關知識、手術方法、術中配合技巧，術后注意事項、麻醉方法等，告知手術的安全性、必要性，向患者介紹成功的病例，減輕心理壓力，增加戰勝疾病的信息。

1.2.2.2 術前準備 完善術前各項檢查項目，如血常規、凝血功能、生化全項、電解質、肝腎功能、感染篩查、超聲、CT、磁共振成像（MRI）等；禁食 8 h，禁飲 4 h；會陰部和患肢備皮，更換干凈衣褲；指導患者練習床上排尿排便、床上翻身、小腿肌肉收縮運動（背屈、趾屈運動）；吸煙患者勸其戒煙，預防術后肺部并發癥。指導合并糖尿病、高血壓的患者合理飲食，遵醫囑服用降糖、降壓藥物，控制血糖、血壓值在正常范圍內；術日晨測量體溫，體溫異常暫停手術。

1.2.2.3 患肢護理 術前要保護好患肢，小腿慢性潰瘍者，按時給予換藥，全身抗感染治療。下肢腫脹者，臥床時將抬高患肢30°，鼓勵做小腿伸屈運動，促進下肢靜脈血液回流。協助患者在站姿下用記號筆標記大隱靜脈主干、曲張靜脈的走行方向。

1.2.3 術中護理

1.2.3.1 環境準備 監控手術室內的溫濕度，為患者提供溫暖、舒適的環境，避免靜脈痙攣。遵循無菌原則，執行無菌操作，限制術間人員數量、管控人員流動，避免感染事件的發生。

1.2.3.2 物品準備 備常規下肢手術無菌敷料包、器械包、美敦力ClosureFast射頻儀、射頻電極導管、血管鞘、無菌彈力繃帶、18G動靜脈留置針、腫脹麻醉藥物（0.9%氯化鈉溶液500 mL+2%利多卡因50 mg+腎上腺素 0.25 mg）等。

1.2.3.3 儀器準備 術前1 d試機，保證性能良好，熟悉其性能、原理，掌握其使用方法。注意腳踏開關、導管及加壓輸液裝置的連接正確。儀器電纜妥當放置，避免與患者、金屬等接觸。電源連接牢固，防止因牽拉導致松動、脫落而影響手術。正確操作儀器，導管置入到患肢病變處后，啟動儀器，確保啟動指示燈亮，保證儀器正常安全工作。手術結束后，將儀器及附件歸位、專人保管。

1.2.3.4 患者準備 患者進入手術間后，給予正確身份辨識，詢問有無不適，指導其配合麻醉過程。給予保暖，注意皮膚的完整性，避免壓瘡的發生。全身麻醉成功后，協助麻醉醫生擺放手術體位。

1.2.3.5 手術配合 協助手術醫生消毒、鋪單。刷手上臺后，檢查手術器械的完整性，數量、規格是否齊全，消毒滅菌結果。術中保證肝素鹽水加壓袋液體滴入通暢，速度2 mL/min。協助醫生注射腫脹麻醉藥物，避免治療過程中皮膚灼傷。協助醫生連接射頻導管，遵醫囑設置射頻輸出功率、治療溫度、治療時間等參數。手術結束，將無菌棉墊沿大隱靜脈走行覆蓋，用無菌彈力繃帶加壓包扎傷口。抬高患肢，減少腫脹、瘀血。

1.2.4 術后護理

1.2.4.1 一般護理 術后6 h進食低鹽、低脂易消化飲食。進食富含維生素K的食物，避免干擾抗凝藥物的作用。保持大便通暢，防止便秘引起腹壓增加，影響下肢靜脈回流。監督患者遵醫囑服用抗菌藥物及抗凝等藥物。嚴密觀察生命體征的變化，出現異常時，及時告知醫生，協助處理。

1.2.4.2 體位護理 術后按麻醉要求平臥6 h。抬高患肢，遠端高于心臟水平20～30 cm，利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。注意保護皮膚，防止壓瘡。

1.2.4.3 患肢護理 指導患者做患肢踝關節的背曲運動，借助腓腸肌收縮擠壓的“肌泵”作用，促進側支循環的建立、防止靜脈血栓的形成[6]，每小時1次，每次15 min，預防血栓形成。彈力繃帶加壓包扎患肢48 h，密切觀察患肢的皮溫、皮色、足背動脈搏動、有無滲血，視情況調解彈性繃帶的松緊度。48 h后拆除彈力繃帶，改穿彈力襪，可下床活動，觀察穿刺處有無感染，如疼痛、腫脹。患肢潮紅時，警惕深靜脈血栓形成。注意患肢有無皮膚灼傷、皮下血腫、條索狀硬結等發生。

1.2.4.4 并發癥護理 （1）深靜脈血栓形成：由患者活動減少、淺靜脈閉塞、患者加壓包扎引起，出現患肢腫脹、疼痛、皮溫高、潮紅等。術后及早功能鍛煉，預防深靜脈血栓發生。（2）患肢腫脹：患肢疼痛、繃帶包扎過緊、肢端發涼、皮膚發紺或蒼白，提示患肢腫脹，給予適度放松彈力繃帶、抬高患肢。（3）皮下瘀血、血腫：注意穿刺處周圍有無瘀血、血腫，瘀血可自行吸收。血腫要監測是否增大，給予加壓包扎，必要時切開擠出積血，加壓包扎。（4）神經損傷：多為局部皮膚麻木感，較輕微，可自行恢復。注意詢問患者是否有感覺障礙，及時處理。（5）皮膚灼傷：灼傷多沿大隱靜脈走向發生，與射頻溫度過高、時間過長、腫脹麻醉藥物用量不足有關，一般較輕，可自行消退。

1.2.4.5 出院指導 建立良好的生活及飲食習慣，戒煙酒。遵醫囑服用利于改善微循環、泡沫硬化劑治療后炎性反應的藥物。術后2周內禁用熱水清洗患肢。指導患者正確使用、保養彈力襪，穿彈力襪1個月，晨起穿睡前脫，必要時延長穿彈力襪的時間。告知患者自我觀察患肢的方法、注意事項等，如下肢突然腫脹，隨時來院就診。堅持功能鍛煉，如行走鍛煉，每次30 min，每天4～5 次，速度為每步 1～2 s[7]，時間以晨起、午飯前、午休后、晚飯后、就寢前為宜，以預防深靜脈血栓的形成。按時復診，首次復診時間為術后1周，如出現不適癥狀時，隨時復診。術后1個月，超聲檢查靜脈閉合情況。

2 結 果

143例患者手術全部成功，202條患肢全部治愈，其中4例患者大隱靜脈走行區有輕度灼傷，5 d后自行消退；本組患者術后皮下瘀血9例，位于小腿內側，未行特殊處置，2周后完全吸收。無下肢深靜脈血栓形成、皮下血腫、血管穿孔、感染、肺栓塞、麻醉意外等并發癥發生。超聲檢查大隱靜脈均閉合，無再通現象。住院時間為 5～7 d，平均（3.48±0.91）d。術后隨訪 1～6 個月，平均（3.12±1.01）個月，復發病例21例，行單純泡沫硬化劑注射治療，曲張靜脈閉塞。全部患者下肢腫脹、酸痛、乏力感明顯減輕或消失。

3 討 論

下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，據報道，10%～15%的成年男性及20%～25%的成年女性患有大隱靜脈曲張[8]。隨著醫學技術及設備的不斷發展，靜脈腔內射頻閉合術作為一項全新的手術技術,已成為治療大隱靜脈曲張的主要方法[9]。有文獻報道其在臨床上取得了良好的療效，其優勢可以與傳統外科手術媲美甚至優于外科手術[10-11]。劉金鈴等[12]認為，靜脈腔內射頻閉合術具有術后疼痛輕、創傷小、幾乎不留瘢痕、住院時間短、康復快、并發癥少等優點。本研究143例患者均手術成功，無嚴重并發癥發生，康復出院。對于下肢靜脈曲張行靜脈腔內射頻閉合術治療的患者，全方位的圍手術期護理至關重要，其有利于手術成功，減少并發癥的發生，促進患者康復。