江蘇省老年醫院“醫養融合”的探索與思考

許家仁，周艷琴

（1江蘇省老年醫院院部；2院辦，江蘇 南京 210024）

根據國家統計局發布的數據，2016年我國60周歲及以上人口23 086萬人，占總人口的16.7%；65周歲及以上人口15 003萬人，占總人口的10.8%。我國老齡人口數和人口老齡化速度居全球之首，且人口老齡化具有未富先老、深度老齡化、“空巢老人”增加迅速等特點。隨著我國快速進入老齡化社會，改變我國老年人普遍面臨的“養老院看不了病，醫院養不了老”的嚴峻問題，滿足老年人日益增長的養老和醫療服務雙重需求，已成為黨和政府一項重要的社會事業。

1 人口老齡化快速發展呼喚醫養融合

1.1 老年人群醫療需求增長迅速

老年人處于人體生命的衰退期，是骨量減少、骨質疏松、老年動脈粥樣硬化、高血脂、白內障、脂肪肝、高血壓、高血糖等慢病患者的主要群體。慢病導致的死亡人數占總死亡人數的85%［1］。未來我國老年人的慢性病患者病例將從目前的1.1億例增長到2050年的3億例，就診人次將由當前的13.5億人次增長到2050年的36.8億人次［2］。且隨著壽命延長，失能、半失能或失智老人所占比例逐步增大。老人醫療服務需求大，就診率、住院率提高，使醫療需求迅速增長。然而目前我國大多數養老機構只具備養老功能，或提供小病診療和取藥服務，無法承擔醫療康復護理服務。有醫療支持（至少內設醫務室、配有專業醫護人員）的養老機構不足20%。以南京市為例，目前南京市養老機構已達280家，其中醫護型的養老機構僅80家，絕大多數醫療機構還不能緩解老人看病難的問題。據《南京市養老服務設施布局規劃（2014-2020）》數據顯示，我國現有的養老機構中衛生資源配置遠遠不能滿足老年人群迅速增加的醫療需求。

1.2 老人長期住院影響醫院正常醫療服務效率

隨著老年人群醫療需求的迅速增長，老人在醫養護理方面的問題更加突出。因為住院可以享受更“劃算”的醫保報銷，或醫院醫療護理住養等條件強過養老院，或擔心出院后沒有保障等原因，導致醫院經常出現老人采取多種方式不出院的現象。這些人長時間住院，造成醫院床位周轉率低、該收治的病人因醫院缺乏床位而無法住院的現實狀況。這對于承擔社會上繁重的診療任務的醫院來說，無疑是公共醫療資源的很大浪費［3］。因此，開展醫養融合工作，通過醫養融合型養老機構可以解決部分不需要留院治療的慢性病老人和失能、失智老人的長期照料與康復問題，同時緩解醫院床位不流動問題。

1.3 養與醫在管理機制上脫節呼喚醫養融合

長期以來，由于醫療和養老分屬衛生和民政兩大體系，雖服務內容有所交叉，但條塊化的行政管理方式導致二者之間資源和利益分割。一方面，需要在養老護理機構，特別是民營養老護理機構中接受全護理照料的老人較難以享受到醫療保障；另一方面，隸屬于衛生行政部門管理的老年護理機構又難以得到民政系統規定的優惠與扶持。近年來，黨中央、國務院出臺了一系列推動建立醫養融合養老模式的文件，要求改變醫療機構不能養老，養老機構不能看病的醫養“兩張皮”狀況。民政部、衛生計生委聯合下發《關于做好醫養融合服務機構許可工作的通知》表示，“支持醫療機構設立養老機構，支持養老機構設立醫療機構”。江蘇省民政廳、衛生計生委、財政廳、人社廳《關于全面推進醫養融合發展的意見》提出，“到2015年，實現養老、醫療資源的充分融合，在各類養老服務機構中都能提供基本醫療服務，護理型床位占養老床位總數達30%以上；到2020年，實現養老和醫療康復資源共享”的目標。解決好老年人的醫療保健和養老問題，積極推進醫養融合發展，是政府面臨的重要課題，也是江蘇省老年醫院加快發展的重要機遇。

2 江蘇省老年醫院醫養融合實踐探索

江蘇省是全國老齡化程度最高的省份。統計顯示，2015年底60周歲以上老年人達1 648.3萬，占戶籍總人口21.36%，比全國高5%。預計到2020年，全省60歲以上老年人口占比將達25%，到2030年將超過30%。嚴峻的老齡化形勢，使與之相應的養老、護理、老年病康復和醫療需求壓力日益凸顯。近年來，江蘇省老年醫院創新機制，多措并舉，推進醫療資源對養老的介入與融合，實現了醫院醫養融合發展“五個一”目標，真正做到老年人“老有所養、養中有醫”。

2.1 一個分院：實現公寓住養老人“養中有醫”

2013年9月，江蘇省老年醫院與江蘇省老年公寓合作開設江蘇省老年醫院分院。分院核定床位198張，全面開展省老年公寓住養老人醫療服務。24小時接收公寓住養老人急病傳呼，為住養老人提供專科巡診、日間康復醫療、健康體檢、生活自理能力評估，建立健康檔案，進行健康管理、健康宣教等服務。醫務人員還進駐省老年公寓護養中心，提供護士24小時值班和醫生每周定期上門巡診服務。分院努力打造康復醫學特色，有效延緩老年患者心身功能障礙進展，提高老年人生活質量。

經過三年多的運行，該模式成功實現了醫院與老年公寓共同發展的良好初衷，目前省老年公寓一床難求。該合作模式也為老年、康復醫療機構的建設和發展帶來新的契機。

2.2 一個護理院：創建“醫康養護”一體的機構養老新模式

2015年12月28日，由江蘇省老年醫院全面運營、管理的南京江寧沐春園護理院正式投入運營。該護理院是由南京江寧區政府投資建設的重大民生工程，規劃設計床位1 112張，一期開放684張，院區分為養老區、康復區和醫療護理區。醫療護理區設有門急診科室和配套醫技科室，有康復、護理床位212張，包含失能護理、失智護理、臨終關懷等護理區。護理院是南京市醫保定點醫療機構，它突破了傳統養老思維，將“醫療、康復、養老、護理”融為一體，為老人提供全方位的住養和醫療康復護理服務，開創了機構養老新模式，重點打造失智、失能老人康復養護中心。針對社會普遍存在的失智、失能老人照護問題，努力建造一個治療綜合化、護理整體化、管理智能化的養護中心，通過專業的醫療團隊、全面的護理服務、科學的康復訓練及規范的藥物治療，有效改善老人身體機能和精神癥狀，提高其生活質量，同時減輕其家庭負擔。

目前護理院床位使用率達到92%，并被評為“南京市5A級養老機構”、“南京百姓最喜愛的十佳養老機構”。

2.3 一種城市養老模式：拓展“城鄉聯動”養老新路徑

2017年3月10日，南京江寧區湖熟街道徐慕社區楊家村的“湖熟鄉里鄉親助老服務中心”開業運行，這標志著江蘇省老年醫院開創的“城鄉聯動”新型養老模式正式試水。該模式旨在吸引南京及其周邊養老人群到楊家村來養老，緩解城市社會養老壓力，帶動地區加快發展，這在江蘇省乃至全國都屬首創。基于政府對楊家村的發展規劃，結合前期調研，江蘇省老年醫院在楊家村發展以寄（居）家式養老、民居租賃式為重點，機構集中式養老為補充的多元化養老模式。并以三大措施確保鄉村養老“養中有醫”。一是安排江蘇省老年醫院專家和沐春園護理院全科醫生定期巡診，如遇急危重癥及時安排轉診。二是與南京醫科大學附屬逸夫醫院建立急救綠色通道，保證老人突發危急重癥救治。三是運用該院醫養融合慢病與健康管理平臺，為老人開展全面健康管理。

目前楊家村經過適老化改造達到“養老之家”標準條件的有20多戶，床位30多張。入住近20位老人。江蘇省老年醫院還在籌建南京江寧谷里美麗鄉村養老服務運營管理項目。通過“城鄉聯動”養老服務模式，最終實現養老、健康、農業、旅游、文化等產業的深度融合發展，力爭成為全國養老創新模式新典范。

2.4 一套軟件：實現住養老人慢病與健康一體化管理

針對老年人基礎病、慢性病多且易發生并發癥的特點，江蘇省老年醫院自主開發了醫養融合健康管理平臺，并取得該軟件的獨立著作權。該軟件為醫養融合模式量身定做，可以實現老年健康信息數據與醫療護理服務緊密結合。它包含兩大核心模塊：老年綜合評估和健康隨訪檔案。通過老年綜合評估，建立多學科、多病種的綜合健康管理檔案以及規范化的隨訪體系，實施老年人的健康管理。醫護人員可以利用該軟件系統更加順暢地提供慢性病預防、干預、治療和康復服務，實現老年人無縫銜接享受養老服務和醫療保障。目前，該軟件正在運行，并向其他醫療機構、養老機構、護理院、社區衛生服務中心推廣。

2.5 一個聯合體：促進資源整合，助推醫養融合新發展

2016年10月29日，由江蘇省老年醫院發起的江蘇省醫養協作聯合體在南京成立。聯合體由江蘇13個省轄市80余家各級各類老年醫療機構、養老機構以及各有關院校、行業學會協會和涉老企事業單位組成。聯合體的成立有效促進了省內養老、醫療及其他老年相關行業的交流、合作，為江蘇省醫療衛生和養老服務融合發展提供強大的助推力量。一方面，聯合體有利于更好地發揮醫療資源在養老機構之間的優化配置，改變養老和醫療分割的現狀，緩解養老機構醫療資源稀缺的問題。另一方面，聯合體促進了醫療與養老優勢互補，實現社會資源尤其是醫療資源利用的最大化，使有限的醫療資源在更多的養老機構中發揮作用，同時也有利于醫院整合、優化醫療資源，提高床位周轉率。目前已有部分醫療機構與養老機構建立了醫療契約服務關系，達到資源共享、互助共贏的效果，實現了養老院住養老人病有良醫、快捷就醫的目的。

3 關于醫養融合的思考與啟示

3.1 醫養融合是我國老齡化社會養老發展的必然趨勢

老年患者癥狀不典型，患病多樣，容易引發合并癥，診斷治療復雜，療程長、預后差，對醫療、康復、護理服務的要求更高。而我國老年醫療、護理、康復機構的數量嚴重不足。因此，把老年醫療、護理、康復和保健服務與養老服務、養老機構建設有機結合，通過醫療機構和養老機構之間多種方式合作，資源共享、優勢互補，有助于解決現階段醫養“兩張皮”狀況以及人口老齡化所帶來的系列問題，成為探索建立一條適合中國國情的社會養老服務之路的必然趨勢。

3.2 “醫養合作”是實現醫療與養老優勢互補的有效途徑

面對養老機構內如此巨大的醫療服務需求，實行醫療機構與養老機構合作是解決養老機構住養老人就醫困難最方便、快捷和有效的途徑。合作也有利于實現醫療與養老的銜接，有利于醫院整合、優化醫療資源，提高床位周轉率，同時醫養融合這一特色也為老年、康復醫療機構的建設和發展帶來契機。

3.3 醫養融合≠養老院+醫院

醫療機構中“醫”的主要目標是為了治愈，而醫養融合型養老院或護理院中“醫”的主要目標是為了維持住養老人，尤其是慢病患者、失能、半失能老人身體功能的穩定和心智健康。醫養融合不是養老院和醫院的簡單相加，它主要實現住養老人健康管理、慢病共病防治管理，以及飲食、生活方式、用藥指導、尊嚴安寧離世、融入社會生活等。疾病治療不是醫養融合的主要任務，長期護理和康復才是養老機構“醫”的重點。此外，醫養融合醫療機構的主要任務還包括：研究適合國情的醫養融合政策、需求類型、運營模式和效益，提高醫養融合產業水平；推動老年綜合評估、護理、康復、保健及健康管理技術發展；開展老年病健康教育、健康促進；老年患者慢性疾病的診斷、分類分級管理所需醫療技術含量及風險評估；老年醫學、養老護理、照護技術培訓；督促檢查醫療護理質量，促進醫養融合實質性發展等。

3.4 醫養融合需要更多的政策支持

醫療、養老服務作為公共產品，在醫養融合發展過程中，政府要發揮主導作用，完善醫養融合的相關法規政策，制定醫養融合型養老機構行業標準，完善醫養融合社會保障體系［4］。民政、衛生、人社、財務、稅收等多個部門需要在國家宏觀政策指導下，加強政策創新、機制創新和理論創新，堅持“互利雙贏、共同發展、醫養融合、資源共享”的原則，支持醫養融合事業發展，整合醫療和養老資源，真正實現億萬老人“老有所養、養中有醫”。

［1］ 衛生部，國家發展和改革委員會，教育部，等.關于印發中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）的通知：衛疾控發［2012］34號［A］.

［2］ 吳玉韶，黨俊武.中國老齡產業發展報告（2014）［M］.北京：社會科學文獻出版社，2014：31-32.

［3］ 程 亮.醫養融合：養老機構發展新路徑探究［J］.中州學刊，2015，4（4）：78-82.

［4］ 葉奎英，孫德秋，劉紅雨.揚州市醫養融合養老模式現狀問題及對策研究［J］.江蘇衛生事業管理，2017，28（4）：149-151.