符文彬教授“一針二灸三鞏固療法”治療老年性失眠臨床經驗*

程耀南，徐書君 指導：符文彬

1高州市中醫院針灸科，廣東 茂名 525200；2廣東省中醫院針灸科

符文彬教授是廣州中醫藥大學博士研究生導師，博士后合作導師，國家重點針灸專科、學科帶頭人，從事針灸臨床、教學、科研工作30載，熟讀《黃帝內經》《難經》《石室秘錄》等古籍，博采眾長，提出“一針二灸三鞏固”的針灸階梯治療模式，倡導“整合針灸學”，把握針灸學與其他學科的融合，對針灸治療痛癥、失眠及抑郁相關病癥的臨床和理論研究有較深的造詣［1-2］。茲就符教授”一針二灸三鞏固療法”治療老年性失眠的臨床經驗總結如下。

失眠是臨床最為常見的睡眠障礙類型，通常指患者對睡眠時間和(或)質量不滿足并影響日間社會功能的一種主觀體驗。長期失眠會對正常生活和工作產生負面影響，甚至導致惡性意外事故的發生。2002年WHO的一項全球10個國家的失眠流行病學研究［3］顯示，約45.4%的中國人在過去1個月中曾經歷過不同程度的失眠。《2017中國睡眠指數報告》［4］指出：“輕微睡眠困難者占總調查人群的50.3%，睡眠問題依然比較嚴峻；多夢、入睡困難、醒后疲憊等成為睡眠‘困難戶’的主要表現。”對此，中國睡眠研究會成立專業委員會并制定了《中國失眠癥診斷和治療指南》。

老年性失眠是由年老帶來的全身和大腦皮質生理變化所致。經統計，國外有約50%的老年人存在入睡困難或難以維持睡眠［5］；在國內，60歲以上的失眠率達到32%以上，而且隨著年齡的增加而增加［6］。研究發現［7］42%的 65 歲以上老年人至少出現一種睡眠相關問題，其中23%～34%有失眠癥狀，7%～15%有清晨醒后未恢復感；睡眠相關主訴與呼吸道癥狀、軀體疾病、非處方藥物、抑郁癥狀和自我健康感差有關。慢性失眠會導致各種能力下降，包括記憶、學習、注意力等，進而影響生活質量［8］。它能增加衰老速度，增加老年人患病的風險。睡眠問題對心理及軀體疾病的發病率有潛在影響，失眠的老年人較其他人更容易患焦慮及抑郁［9］，并有更高的心血管、呼吸系統及代謝紊亂等疾患的風險。這對社會及家庭帶來嚴重負擔，是一個重大的公共健康問題。隨著人口老齡化問題的逐漸突出，老年人的健康問題需要關注，而老年人失眠是其中一個嚴重的社會和醫學問題，對這一問題的認識及治療亦成為國內外研究的熱點。

《中國失眠癥診斷和治療指南》［7］指出：“藥物治療失眠的短期療效已被證實，但長期應用藥物需承擔不良反應、成癮性等風險。故針對失眠的有效且首選的治療方法主要是認知行為治療(CBT-I)，但目前國內能夠從事心理行為治療的專業資源相對匱乏，具有這方面專業資質認證的人員不多，單純采用CBT-I也會面臨依從性問題，所以目前國內失眠治療仍以藥物為主導。”據指南所述，老年失眠患者應首選非藥物治療手段，尤其強調接受CBT-I(I級推薦)，但專業資質認證人員的相對匱乏使得藥物治療成為臨床主流方法。

中醫認識本病有悠久歷史，歷代醫家多認為失眠以七情內傷為主要病因，其病機總屬營衛失和，陰陽失調，或陰虛不能納陽，或陽盛不得入陰。《靈樞·大惑論》篇云：“衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛；不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”《靈樞·邪客》篇云：“衛氣獨行于外，行于陽，不得入于陰。行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故不瞑。”《靈樞·營衛生會》篇云：“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不眠。”

故中醫治療本病總歸于疏暢氣機，調和陰陽。中醫內治法治療老年失眠方法頗多，但仍缺乏臨床循證證據支持，且治療的理法方藥缺乏相對統一［10-11］。作為指南所推薦的非藥物治療手段之一的中醫外治法特別是針灸等對治療老年性失眠具有更大優勢，甚至在國外，針灸也被推薦用于失眠的治療［12］。柳學儉等［13］通過對近5年針灸治療老年性失眠的研究進行歸納總結發現，目前臨床針灸治療方法有：1)單一療法：如體針、頭皮針、耳針、腹針、臍針、灸法；2)綜合療法：如針刺配合推拿、穴位注射、拔罐、藥物等。較常規西藥治療有一定的優勢。但針灸治療方法種類繁多，未形成統一、高效的針灸臨床治療方案。另外，現代研究［14］表明，經絡腧穴存在疲勞現象，針刺治療初期療效明顯，繼而出現療效減弱或停止不前的現象。因此，患者每日接受針灸的方法，會因經絡疲勞而導致中、遠期療效欠理想。

符文彬教授基于整合針灸學理論，創立“一針二灸三鞏固”的針灸階梯治療模式，對老年性失眠的診治提出了新觀點。他認為失眠多因陰陽失衡、營衛失和、五臟失調所致，與手足三陰經、督脈、任脈相關，與心、肝、脾、腎、膽等臟腑密切相關，病位在心，治療當以調和陰陽、寧心安神為主，并依病情、病因、兼癥分而治之。

《素問·異法方宜論篇》曰：“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也。”符文彬教授注重整體觀念，提出“整合針灸學”的理論，他認為針灸臨床必先明確疾病的中西醫診斷，對疾病進行評估，運用經絡、臟腑、八綱等辨證，分析病情，確定病癥屬何經、何臟腑，并辨明疾病的性質，分清標本緩急，抓住主要矛盾，確定治則。然后依照治則，結合腧穴主治作用，進行臨床取穴配伍，組成處方，依針灸性能(實則瀉之、虛則補之、熱則疾之、寒則留之、陷下則灸之、宛陳則除之)，決定用針還是用灸或針灸并用，當補還是當瀉，才能取得預期療效。基于以上理論，符文彬教授認為目前針灸的治療模式過于簡單，單一的技術只能解決疾病的某一階段或簡單的病癥，或病情較輕的疾病，如遇復雜或病情較重的疾病，往往難以達到理想治療效果，因此創立了“一針二灸三鞏固”的針灸治療模式，該模式提倡根據病癥、病情、辨證選擇合適的技術進行整合以治療疾病。

運用“一針二灸三鞏固”的針灸治療模式治療老年性失眠，在治療中首先運用毫針針剌，然后根據病證特點或艾灸、或火針、或刺絡以加強療效，最后用耳針或埋皮內針鞏固療效。考慮經絡疲勞現象，參照西醫藥治療本病的藥代學特點確定治療療程為4周，每隔3天治療1次。穴位選擇以手少陰心經、督脈經穴及背俞穴為主穴。

1 典型病例

案1 肖某，男，60歲，2014年6月初診。主訴：睡眠差5月余。病史：5月余以來睡眠差，多夢，睡眠淺，易醒，平素工作壓力較大，脾氣急躁、易怒。反復腰部酸痛史10余年，偶有左下肢麻木刺痛感。過敏性鼻炎病史多年，偶有鼻塞流清涕等不適。怕冷，平素胃腸較差，大便稀爛，2～3次/d，食納一般，小便調。舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。既往腰椎CT：腰椎退行性病變，L 3/4椎間盤突出。SCL-90評分：強迫癥狀3.3分，抑郁2.69分，焦慮2.1分，其他3分。中醫診斷：不寐，郁證，痹證。西醫診斷：失眠，抑郁癥伴強迫、焦慮，腰椎間盤突出癥。針灸處方：針刺百會、印堂、水溝、承漿，外關、足臨泣、照海(雙)；精灸：四花、腰四穴、命門、腰陽關、引氣歸元方(中脘、下脘、氣海、關元)、足竅陰、涌泉各2壯；刺絡：心俞、肝俞(雙)；埋針：心俞、膽俞(雙)。以上方為主治療，每周2次。針刺第2次時納眠明顯好轉，針至第10次時左下肢麻木刺痛感明顯好轉。繼續門診鞏固治療。

按 不寐主要是由飲食不節、情志失常、勞逸失調和病后體虛等多種原因導致陽盛陰衰，陰陽失交，以經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病癥，主要表現為睡眠時間及深度不足。輕者表現為入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不能再寐；重者徹夜不寐。本案患者平素工作壓力較大，脾氣急躁、易怒，因情志不遂，暴怒傷肝，肝氣郁結，肝郁化火，邪火擾動心神，神不安而不寐，出現夢多、睡眠淺、易醒等；既往反復腰部酸痛等病史加之已過七八之年，《素問·上古天真論篇》云：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。”患者肝腎虧虛，筋骨失養，故見反復腰酸腰痛；癸水不充，邪火擾心，水火不濟，故不寐、寐不安。符教授認為此病與督脈、心、肝、腎相關。治療不寐，符教授常用督脈之百會、印堂針刺調神。督脈為人體諸陽經脈之總匯，對整個經脈系統有統率作用，其主干入腦內、上循巔頂，故督脈與腦關系密切，針刺百會有調和元神之功；印堂為經外奇穴，位于督脈的循行線上，有鎮靜安神的功用；四花穴乃膈俞和膽俞，符教授認為血會膈俞，屬陰，有行血、活血、寬胸之功；膽俞為膽腑之氣輸注于背部處，屬陽，具有疏肝利膽、升清降濁之效，兩者一陰一陽，一氣一血，相互制約，相互為用，艾灸可調氣和血、理順陰陽。同時選用督脈經穴水溝以及任脈經穴承漿通調任督氣血；八脈交會穴中通陽維脈的外關和通帶脈的足臨泣通調氣血，舒肝解郁，調暢三焦氣機；通陰蹺脈的照海有安神、潛陽入陰之效；精灸引氣歸元以清上浮之虛火，安定心神；腰四穴、命門、腰陽關有滋水涵木之效，能補腎強腰，足竅陰有安神入眠之效。同時配合心俞、肝俞放血以瀉有余之氣，疏肝理氣。最后，符教授認為心主神明，而膽主決斷，心膽兩者溝通于經絡，統一于神志，皮內針埋針于此4穴可鞏固療效。

案2 林某，女，50歲。于2016年3月就診。主訴：患者失眠10余年。患者10余年前兒子意外炸傷殘疾后精神壓力大，思慮過度，表現為入睡困難，夢多，易醒，醒后頭重、頭脹，記憶力不佳，易緊張，易發脾氣，自覺壓抑，情緒低落；期間曾去社區醫院予艾司唑侖片、右佐匹克隆口服，癥狀時輕時重不能控制，且每于勞累或生氣后失眠癥狀加重，時有心悸，伴口干，無口苦，納差，二便尚可。已絕經。舌暗淡，苔白膩，脈弦細，尺脈弱。中醫診斷：不寐(肝氣郁結)，西醫診斷：失眠。針灸處方：針刺百會、印堂、水溝、承漿及引氣歸元、外關、足臨泣、合谷、太沖(均為雙側)；發泡灸：引氣歸元、四花、足竅陰、涌泉(雙)，各 2 壯；刺絡：大椎、心俞(雙)、膈俞(雙)；埋針：心俞(雙)、膽俞(雙)。以上方為主治療，每周2次。針刺1周后，患者入睡前時間縮短，心悸癥狀有所減輕，治療第10次后病情明顯好轉，入睡時間明顯縮短，睡眠質量改善，醒后能再次入睡，門診繼續鞏固治療。

按 符教授認為失眠本源于腦，與肝關系密切，而非獨責于心。人的正常睡眠為腦神所主，情志不暢、飲食不節、勞倦、體虛可引起腦神失養或邪擾腦神，進而出現神不歸舍，最終表現為睡眠障礙。符教授常用外關配足臨泣穴，三焦為諸氣運行的通道，外關位于腕后2寸兩骨間，與內關相對，為手少陽絡，別走心主，又為八脈交會穴，通于陽維脈。另一方面，足厥陰肝經與任脈會于中極、關元，任督同源于胞中，且肝經與督脈會于巔頂，針刺督脈經穴對于郁結之肝氣具有疏導作用；故腹針以引氣歸元方治療失眠，有后天補先天、治心肺、調脾胃、補肝腎之功。百會為手足三陽經與督脈及足厥陰肝經之會，位居頭之巔頂，為百脈聚會之處，可調補中氣、健腦寧神，是寧心調神之要穴；印堂為經外奇穴，位于兩眉頭連線中點，又為督脈在前額所過之處，具有調神醒腦之功；取四關穴以調理肝氣，四關穴，即雙合谷、雙太沖，為疏肝解郁、安神定志常用穴，可調暢氣機。符教授認為心主神明，而膽主決斷，心膽兩者溝通于經絡，統一于神志，皮內針埋針于此4穴可鞏固療效。

2 總結

失眠的基本病機是陰陽失調而神不得安［14］，正如《景岳全書·不寐》指出：“蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”《普濟本事方》亦云：“臥則魂歸于肝，神靜而得寐。”而老年人因其特殊的生理特點，其不寐多與氣血陰陽平衡失調相關［15］，如《馮氏錦囊卷十二·雜證》指出：“老年人陰氣衰弱，則睡輕微易知”，《張氏醫通·不得臥》亦云老年人“年高心血衰不寐”，《靈樞·營衛生會》篇闡述了老年人不寐是因“老年之氣血衰，其肌肉松，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不眠。”《難經·四十六難》也有“老人血氣衰，肌肉不滑，榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不得寐也。”故可知，老年性失眠除陰陽失調外，還有因其特殊生理而引起的氣血虛衰而致失眠，故老年性失眠證屬虛實夾雜，且虛證較多，故其臨床治療亦當注意老年人的特殊生理情況而酌情處理。

符教授臨床上應用“一針二灸三鞏固”的治療模式，整合中西醫多學科知識，多種療法綜合、協同應用，而非單一的用針、或灸、或藥等療法，取到了良好的臨床效果。

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