醫生職業：自主性與社會控制間的博弈

單方面規定醫生職業的種種制度，并非確保醫生按其職業倫理行事的良方。

今天，我們的生活日益被醫學所包圍，生老病死都離不開醫生的介入與幫助。千百年來，醫生就是為了幫助人們解除病痛而存在的，醫生對我們的影響也越來越大。但令人擔憂的是，普通群眾對醫生所掌握的醫學知識所知寥寥。于是，一個問題自動浮現：如何確保醫生在提供醫療服務時，始終從患者利益出發來做診斷和治療的決策？

這一問題在當下的中國更為凸顯。近二三十年來，我們的醫生似乎正處于一種尷尬的境地。他們的醫療服務多被人所詬病。于社會大眾看來，在自身的經濟利益與病患的健康權益之間，醫生往往選擇前者，而這就是許多年來“看病難、看病貴”的根源所在。因此，患者信不過醫生，各種諸如找關系、送紅包等“自救”模式也蓬勃發展，其根源均與對醫生的信任缺失有關。作為患者，看病時大抵心里都會浮現出這樣一個問題：醫生真的能如希波克拉底誓言中說的那樣，“我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條”嗎？

醫生職業的自主性從何而來？

造成患者對醫生缺乏信任的根源在于，醫生所掌握的不為外人所知的醫學知識，這也是醫生被職業社會學認定為最典型的職業之一的重要原因。理由就是醫生入行門檻較高，如需要經過長時間的專業知識訓練，并且以此為基礎考取執照，同時還要有服務他人的價值取向。但知識帶來的更重要后果是“職業自主性”——一種對職業工作的合法控制狀態。這真正將職業與其他一般性行業區分開來。而基于對如何應用專業知識的掌控，醫生職業能夠“超然”于國家、市場和患者之外，從而獲得“自主性”的狀態。無論外部力量如何影響甚或控制醫生的工作條件，諸如其工作的組織方式和服務支付方式等，但在執業活動中，對病患該做何種臨床處置，醫生具有絕對的控制與壟斷權力，并且這種控制是不容他人（外行）置喙的。

那么醫生靠什么來做出對病患的診療決策呢？這種決策自然基于醫生的專業知識之上，然而卻不一定以病患的利益為依歸。換句話說，醫生除了考慮專業知識與病患利益外，也可能融入其他的考量因素，比如醫保的約束、自身的經濟利益等。我們可能會一廂情愿地在醫生應用專業知識之前加上一個“善良的動機”，認為他的診療決策完全出于“好心”或者“科學標準”，然而這只是理想狀態。專業知識是一回事，專業知識的應用是另一回事，醫生同樣也不例外。專業知識的應用必然受到使用者的動機和其所處的制度和文化等背景的影響。也就是說，職業自主性是有其社會基礎的，而不是無條件的、理所當然的。

醫生能自我控制執業行為嗎？

既然醫生具有臨床上的自主性，但這種決策的出發點又不一定完全是患者的利益，那么如何造就一種社會基礎，尤其是一套制度設置，使得其自利的、有損患者利益的醫療服務行為得到有效控制呢？

對這個問題，社會學并不陌生。早期有關職業的研究者“天真”地認為，醫生與其服務對象在知識方面雖是不對稱的，但醫患雙方同時也是互補的，因為兩者的角色規范互為權利義務。因而，醫患關系應當是和諧穩定的，患者是積極尋求醫生幫助的被動行動者形象，而醫生則是一副對患者一視同仁的、利他的專業人士形象。大部分醫生均遵循這種社會角色期待，而個別謀求私利的醫生會遭到醫生職業團體的懲罰。總之，他們并不擔心醫患之間的信息不對稱，因為他們都確信醫生因為內化職業倫理而不會濫用權力以謀取利益。

寄希望于職業的自我控制存在明顯的問題。比如，雖然與醫生存在知識鴻溝，但外行其實也在判斷醫生的技術表現，甚至對醫生的執業行為產生影響，前文提及的“自救”模式都有此種效果。又比如，研究發現醫生行業內部存在“潛規則”，該群體對某個醫生所犯的“錯誤”或存在的問題持謹慎的批評態度。

所以，人們開始尋找新的“處方”。或許政府能夠對此實施有效的控制？理論上講，現代國家對于職業生活似乎既有干預的能力，又有干預的合法性。

許多國家干涉的效果告訴我們，政府憑借自身的權力，單方面強力干預醫生職業，最后導致的很有可能是多方皆輸的結果。我國的情況似乎也未例外。政府通過單位體制將多數醫生綁縛在公立醫療機構當中，且單方面限定醫療服務價格和藥品價格，但同時又迫使公立機構自負盈虧。于是我們的醫生開始向病患提供大量的醫療服務、開出大量的藥品，通過將自己的行醫權轉化為經濟利益的方式，彌補了自己由于政府的不當控制而導致的較低的正式收入。

在現行體制下，醫生群體雖通過“發揮所長”而在一定程度上彌補了自身的經濟損失，但這種常態化的“不道德”的執業行為亦造成了極為嚴重的后果。這同時也意味著，目前由政府所設定并施行的對醫生行醫行為的控制基本失效，甚至已經走向了其制度目標的反面，可以說最終導致了“三輸”的結果。首先，對醫生職業來說，盡管很多從業者憑借其臨床權力獲得了經濟收益，但卻為此付出了慘重的代價，包括整個職業的公共形象受損、來自患者的信任缺失，甚至人身安全不斷受到威脅。而且，這種生存方式又反過來不斷強化著這一體制，阻礙了任何的變革可能。其次，對患者來說，他們深切地感受著看病難、看病貴問題。看病難、看病貴的問題產生機制復雜，但患者卻往往簡單地將不滿、埋怨、憤恨，甚至暴力都施加于他們所直接面對的醫生身上。最后，對政府來說，雖然目前醫生職業很大程度上充當了“緩沖器”的角色，但民眾和醫生不滿的情緒不能不說是對政府治理和社會穩定的一種潛在威脅。

因此，單方面規定醫生職業的種種制度，并非確保醫生按其職業倫理行事的良方。或許，借鑒其他國家的歷史經驗，嘗試將醫生的利益整合到社會整體利益當中，擴大醫生分享相關政策制定和決斷的權力與責任，是一個可行的方向，因為這一方面尊重了醫生職業的自主權力，使國家的政治權威尊重職業領域的技術權威，另一方面也可以培育醫生職業的集體責任，確保他們的“合作”。