老年人下消化道出血的病因及危險因素*

王 蘭（浙江大學醫學院附屬第一醫院老年病科，浙江杭州310003）

下消化道出血是屈氏韌帶（Treitz韌帶）以下腸道的急性或慢性出血。由于老年人群腸道腫瘤、結腸息肉、結腸憩室、缺血性腸炎、腸道血管病變的發病率顯著高于青年人群，再者老年患者由于心腦血管疾病，長期服用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），故老年下消化道出血的發病率顯著高于其他年齡段人群，70～80歲人群下消化道出血的發病率較30歲以下成人高30～50倍[1]。而且，老年人同時患有多種慢性疾病，老年患者出現下消化道出血的病死率較年輕人明顯升高[2]，因此，早期發現、早期診斷和治療顯得非常重要。本文將從以下幾個方面詳細闡述。

1 老年人下消化道出血的病因

急性下消化道出血是指最近3 d發生于Treitz韌帶以下的消化道出血，可伴生命體征不穩定、貧血，失血嚴重時需輸血治療。慢性下消化道出血是指持續數天以上的便血，常呈間歇性慢性出血，表現為大便隱血陽性、黑便、栗色大便或少量肉眼可見的鮮血。老年人下消化道出血前5種病因依次為腸道腫瘤、結腸息肉、肛周疾?。ò▋戎?、肛裂和肛管炎等）、憩室病、缺血性結腸炎[3-4]。

1.1 腸道腫瘤 腸道腫瘤是下消化道出血常見的病因，以結腸癌最常見。結腸癌出血晚，出血量少，多伴有腹痛、大便改變、消瘦和貧血等癥狀。以體重減輕或大便性狀改變為主要臨床癥狀者應警惕結腸癌的可能。國內研究表明，老年下消化道出血患者中結腸癌的比例高達37.1%，而且就診時已進展至中晚期，往往失去手術根治切除的機會[5]。小腸以平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤多見。其他有小腸腺瘤、類癌和黑色素瘤，出血原因是表面黏膜糜爛、壞死累及血管，可表現為隱性或顯性出血。平滑肌瘤和淋巴瘤的出血量往往較大，出血和貧血癥狀明顯[6-7]。

1.2 結腸息肉 以結腸、直腸為多發。息肉出血量少，大量血便并不常見[8]。分布部位以直腸、乙狀結腸多見，病理檢查多為腺瘤性息肉，被認為是癌前病變之一。尤其直徑大于2 cm的結腸腺瘤易于癌變。有研究報道，結腸癌與息肉二者占老年下消化道出血患者的54%，故早期診斷息肉并及時治療（電凝切、微波或手術）是預防結腸癌的有效方法之一[9]。即使息肉已被切掉，也應定期復查，以早期診斷息肉再復發病例。由于老年人中小動脈粥樣硬化，結腸息肉切除術后出血率高于年輕患者，其出血量往往較大[10]。

1.3 肛周疾病 老年人由于腸道蠕動減慢，長期便秘，痔瘡的發生率明顯升高[11]。主要表現為間歇或少量出血，常在廁紙或大便表面發現鮮紅色血液。如老年患者排便時感肛區劇烈疼痛，便后滴血，需高度警惕肛裂的發生。

1.4 憩室病 結腸憩室出血是急性下消化道出血最常見的原因。結腸憩室患病率隨年齡增長而增加，80歲以上的老年人中2/3有結腸憩室。5%～50%憩室病可發生出血[12]，通常是憩室頂部或頸部的動脈出血。臨床多表現為急性、無痛性便血，也可有缺鐵性貧血的表現，服用NSAIDs是憩室出血的常見誘因。結腸鏡檢查發現，50%～60%憩室出血來自左半結腸，而選擇性動脈造影發現50%～90%憩室出血來自右半結腸。多數憩室出血可自行停止，有報道再出血發生率為14%～38%[13]。因出血通常自行停止，所以，診斷多屬推測性或排除性。

1.5 缺血性結腸炎 缺血性結腸炎是引起老年人下消化道出血的特有原因，患者常有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎疾病，動脈硬化和腹內壓升高（便秘、腹瀉）等是其發病的主要原因，以腹痛和血便為主要癥狀[1]。其發病機制是由于結腸供血不足產生缺血性疼痛，造成腸黏膜的缺血性損傷，腹痛是其最主要的癥狀，常急性發作，呈絞痛樣，疼痛持續伴陣發加重，伴隨腹痛常有排便緊迫感，后出現腹瀉和血便，血便量一般。因此，對于出現急性腹痛、血便的老年患者要考慮缺血性結腸炎的診斷。由于結腸脾曲至乙狀結腸是腸系膜上、下動脈及腸系膜下動脈與髂動脈血管交界處，血管發育不良，狹窄易缺血，且與小腸動脈吻合支少。左半結腸由腸系膜下動脈供血，其與腹主動脈呈銳角，也影響血液灌注，因而病變多在左半結腸。有研究報道，缺血性腸炎患者的平均年齡為65歲，女性明顯多于男性[14]。腹痛、便血和腹瀉是缺血性結腸炎的主要臨床癥狀。腹痛程度輕重不一，往往表現為劇烈腹痛，也可呈鈍痛、隱痛，多為一過性，少為持續性疼痛，且腹痛部位不確定，缺乏特異性，左下腹和臍周痛多見，也可表現為右下腹、上腹和全腹痛。便血形式多種多樣，以鮮血便為主，其次為暗紅色血便、血水便和膿血便，未見黑便。缺血性結腸炎內鏡下特點是病變腸管呈節段性分布，邊緣與正常黏膜界限清楚，活檢后出血少，縱行潰瘍多沿腸系膜分布?；顧z組織病理學檢查均可見淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，巨噬細胞內有含鐵血黃素沉著，這一特點可與其他疾病鑒別。BRANDT等[15]研究表明，缺血性結腸炎患者大多數伴有可能相關的基礎疾病。而且冠心病及終末期腎病患者更易發生右半結腸的缺血性病變。

1.6 感染性腸道疾病 感染性腸道疾病是引起老年人下消化道出血的另一種較為常見的病因，主要包括急性壞死性小腸炎、潰瘍性結腸炎、Crohn病、傷寒、結核、痢疾等疾病。臨床上多有發熱、腹瀉、腹痛等癥狀，此類疾病發病過程較急，但構成生命危險的大出血較為少見[16]。

1.7 腸道血管畸形 腸道血管畸形也是導致老年人急性下消化道出血的主要原因，臨床表現為間歇、反復發作黑便，暗紅色或果醬樣便，或鮮紅色血便。其機制可能是腸道黏膜下靜脈血流受阻而擴張、迂曲，致使黏膜毛細血管擴張，最終導致微小靜脈直接與小動脈連通，侵及黏膜后潰破出血。有研究表明，老年腸道血管畸形患者高血壓、冠心病、糖尿病發病率明顯高于非老年患者，提示高血壓、冠心病、糖尿病可能是腸道血管畸形引起老年急性消化道出血的危險因素[17]。由于老年患者血管彈性減弱、內膜增厚、彈性纖維斷裂等，使血管易破裂且出血量大，老年患者出血以涌血為主，且大出血比例也較高，而非老年患者則以滲血為主。病灶主要分布于升結腸、回盲部及直腸、乙狀結腸，其原因可能是升結腸、盲腸、直腸、乙狀結腸的腸腔直徑較大，在相同的腸腔壓力下，腸腔較大的部位腸壁張力最強，容易受影響。同時，也有研究者發現，腸道血管畸形在主動脈瓣狹窄、腎衰竭、肝硬化和其他一些心肺疾病患者中的發病率明顯升高[18]。

1.8 NSAIDs 隨著我國老齡人口數量的增多，導致老年人群發生心腦血管疾病的比例呈逐年上升趨勢?？寡“逅幬锸侵委熜哪X血管疾病的常用藥物，其藥理機制是能減弱血小板聚集，進而減少血栓的出現，避免心腦血管事件的發生[19]。但用藥過程中研究者們發現，NSAIDs不僅可以引發上消化道出血，而且也是下消化道出血的危險因素[20]。NSAIDs可增加腸道憩室出血的風險。NSAIDs相關結腸病已引起研究者們的關注，可表現為結腸炎、結腸潰瘍、結腸出血、慢性失血引起的缺鐵性貧血、腸穿孔和腸狹窄。同時，NSAIDs也可能加重炎癥性腸病的病情[21]。

2 老年人下消化道出血的危險因素

研究表明，隨著年齡的增長，老年人下消化道出血的發病率明顯增加，特別是患有冠心病、缺血性腦血管病需長期服用抗血小板藥物的老年患者，下消化道出血的發病率明顯高于無基礎疾病的老年患者[22]。老年人腸道息肉電切術后下消化道出血的發病率高于年輕患者，因此，加強老年患者腸道息肉電切術后的護理顯得尤為重要。對于慢性隱匿性貧血和（或）進行性體重下降的老年患者，須高度警惕腸道腫瘤的發生。對于餐后腹痛，空腹緩解，進行性貧血的患者，一定不能排除缺血性腸炎的可能，可行腹部血管彩色多普勒超聲和CT血管造影協助診斷。對于老年人不明原因下消化道出血，可采用膠囊內鏡檢查，有可能發現小腸糜爛、潰瘍性病變、小腸息肉樣病變、小腸血管發育不良和（或）小腸腫瘤。

綜上所述，隨著人民生活水平的提高，我國逐漸進入老齡化社會，早期識別老年人下消化道出血的風險因素，可以明顯降低老年人下消化道出血病死率，延長壽命。

[1]SITTICHANBUNCHA Y，SENASU S，THONGKRAU T，et al.How to differentiate sites ofgastrointestinalbleeding in patients with hematochezia by using clinical factors?[J].Gastroenterol Res Pract，2013，2013：265076.

[2]鄭豐平，陶力，梁艷聘，等.膠囊內鏡在不明原因嚴重的消化道出血中的診斷作用[J].中國內鏡雜志，2012，18（4）：422-424.

[3]AOKI T，NAGATA N，NIIKURA R，et al.Recurrence and mortality among patients hospitalized for acute lower gastrointestinal bleeding[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2015，13（3）：488-494.

[4]劉茂霞，萬曉強，梅浙川，等.不明原因消化道出血患者膠囊內鏡檢查的時機選擇[J].重慶醫學，2015，44（28）：3933-3934.

[5]徐佰國，穗彤魯，孟祥偉，等.老年人下消化道出血121例臨床分析[J].中國老年學雜志，2012，32（2）：406-407.

[6]中華消化雜志編輯委員會.不明原因消化道出血診治推薦流程[J].胃腸病學，2012，17（7）：426-429.

[7]NAVANEETHAN U，NJEI B，VENKATESH PG，et al.Timing of colonoscopy and outcomes in patients with lower GI bleeding：a nationwide population-based study[J].Gastrointest Endosc，2014，79（2）：297-306.

[8]GHASSEMI KA，JENSEN DM.Lower GI bleeding：epidemiology and management[J].Curr Gastroenterol Rep，2013，15（7）：333.

[9]董雙勇，周雄杰，劉家紅，等.256例老年人下消化道出血病因分析[J].浙江實用醫學，2010，15（4）：271.

[10]NAGATA N，NIIKURA R，AOKI T，et al.Increase in colonic diverticulosis and diverticular hemorrhage in an aging society：lessons from a 9-year colonoscopic study of 28，192 patients in Japan[J].Int J Colorectal Dis，2014，29（3）：379-385.

[11]王云，易小敏，王毅，等.國產膠囊內鏡對不明原因消化道出血的診斷價值[J].中華全科醫學，2011，9（5）：688-689.

[12]HREINSSON JP，GUMUNDSSON S，KALAITZAKIS E，et al.Lower gastrointestinal bleeding：incidence，etiology，and outcomes in a population-based setting[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2013，25（1）：37-43.

[13]OKAMOTO T，WATABE H，YAMADA A，et al.The association between arteriosclerosis related diseases and diverticular bleeding[J].Int J Colorectal Dis，2012，27（9）：1161-1166.

[14]KIM BS，LI BT，ENGEL A，et al.Diagnosis of gastrointestinal bleeding：A practical guide for clinicians[J].World J Gastrointest Pathophysiol，2014，5（4）：467-478.

[15]BRANDT LJ，FEUERSTADT P，BLASZKA MC.Anatomic patterns，patient characteristics，and clinical outcomes in ischemic colitis：a study of 313 cases supported by histology[J].Am J Gastroenterol，2010，105（10）：2245-2252.

[16]RAPHAELI T，MENON R.Current treatment of lower gastrointestinal hemorrhage[J].Clin Colon Rectal Surg，2012，25：219-227.

[17]羅欣.老年人結腸血管畸形急性出血的臨床表現及內鏡下治療效果分析[J].浙江臨床醫學，2014，16（1）：106-107.

[18]何熙國，周琮凱.內鏡下鈦夾治療老年結腸血管畸形急性出血臨床觀察[J].現代診斷與治療，2013，24（1）：144-145.

[19]王玲玲，沈薇，DOFFOEL M.抗凝和（或）抗血小板藥物致消化道出血的臨床特點及影響因素[J].胃腸病學和肝病學雜志，2011，20（6）：542-545.

[20]CASADO ARROYO R，POLO-TOMAS M，RONCALéS MP，et al.Lower GI bleeding is more common than upper among patients on dual antiplatelet therapy：long-term follow-up of a cohort of patients commonly using PPI co-therapy[J].Heart，2012，98（9）：718-723.

[21]言紅健，魯素彩，田自力，等.膠囊內鏡對老年人不明原因消化道出血的診斷價值[J].醫學研究與教育，2013，30（3）：16-19.

[22]PATEL R，CLANCY R，CROWTHER E，et al.A rectal bleeding algorithm can successfully reduce emergency admissions[J].Colorectal Dis，2014，16（5）：377-381.