老年患者的再喂養綜合征

吳思思，李銀玲，王炳元（中國醫科大學附屬第一醫院老年消化科，遼寧沈陽110001）

營養不良是指由于疾病引起的營養不足或營養失調，在老年人中很常見。隨著老年人口的增加，對老年患者營養不良的診斷和治療的關注也日趨增加[1]。盡管營養不良是營養師的職責，但在大部分醫院，尤其是基層醫院，營養不良基本上由消化科醫生評估和處理。

再喂養綜合征（RS）是指機體經過長期饑餓或營養不良，重新攝入營養物質導致的以低磷血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此產生的一系列癥狀，如水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭等，是在糾正老年營養不良過程中常出現的致命并發癥之一[2]。因此，對這一過程的管理可能極具挑戰性，但并未引起臨床醫生、護理人員和家屬的足夠認識，往往造成極嚴重的后果。本文就RS的病理生理、臨床診斷標準和應對策略等作一簡要概述。

1 RS的病理生理[3]

由于某種疾病的限制導致患者主動或被動禁食，超過一定時間（一般大于或等于5 d），體內的胰島素分泌減少伴隨胰島素抵抗和胰高血糖素分泌增加，細胞內糖原、脂肪和蛋白質分解以提供能量并參與糖異生。這一分解代謝過程導致機體磷、鉀、鎂和維生素等微量營養素的消耗。RS的這種代謝特征，通常在營養治療后3～4 d發生。

由于機體保護性的調節，一定時間內血清磷、鉀、鎂濃度可能正常，或由于維生素B1、磷酸鹽、鉀和鎂相對不足而開始出現輕微的癥狀。隨著碳水化合物的攝入，特別是補充大量碳水化合物后，血糖升高，激活了胰島素能量系統，糖酵解-氧化磷酸化重新成為主要供能途徑。當低胰島素狀態突然恢復到正常或略高于正常水平時，迅速導致血清鉀、磷、鎂轉移至細胞內，形成低磷血癥、低鉀血癥和低鎂血癥，低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補鉀效果。因為營養治療期間細胞內鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，所以，RS低鎂血癥尚不會引起糖酵解-氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈的抑制。

糖代謝和蛋白質合成的增強還消耗維生素B1。維生素B1缺乏時，蛋白合成受阻，血清支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化途徑增強；在維生素B1-雙磷酸鹽減少的條件下，酮體脫羧、脫氫反應受阻，導致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動脈和小靜脈擴張，導致充血性心力衰竭，并且隨著時間的推移日趨嚴重[4]。維生素B1是膽堿酯酶抑制劑，營養治療階段機體需求增加、儲量較少（30 mg），導致乙酰膽堿分解增多，神經傳導受阻，表現為上升性對稱性感覺、運動、反射障礙和記憶障礙，如麻痹、肌痛、威尼克腦病等。

2 RS的高危因素和判斷標準

≥5 d 的營養不足，體重指數（BMI）＜16 kg/m2為 RS發展的最重要因素，其他重要的危險因素還包括患者3～6個月體重下降超過15%，以及營養治療前血清電解質、維生素水平降低等。

英國國家衛生研究院和護理卓越研究所（NICE）制定了RS的高危人群標準，患者有以下1個或多個表現：（1）BMI＜16 kg/m2；（2）無意減肥，但在過去 3～6 個月體重下降大于15%；（3）進食減少或禁食超過10 d；（4）在恢復營養之前患者的血清鉀或鎂水平低于正常值。或者患者有以下 2 個或多個表現：（1）BMI＜18.5 kg/m2；（2）無意減肥，但在過去3～6個月體重下降大于10%；（3）進食減少或禁食超過5 d；（4）有酗酒史或應用藥物史，包括胰島素、化療、抗酸劑或利尿劑等[5]。

短期營養評估問卷（SNAQ）也是經常推薦的方法。其內容包括：（1）無意減肥，但過去6個月內體重下降大于6 kg（記3分），或在過去1個月內體重下降大于3 kg（記2分）；（2）在過去的3 d內幾乎沒有營養的攝入，或1周內營養攝入均少于正常（記1分）；（3）過去的1個月管飼營養或僅給予營養飲料（記1分）。0～1分：無營養風險，2 分：中等風險，3～5 分：高風險[6]。

3 RS的流行病學

越來越多的研究認為，RS是一種常見的、重要的臨床問題，通常與急性或慢性饑餓有關。但缺乏標準的定義、研究設計和規范的患者人群，以及大樣本隨機研究，更缺乏臨床真實醫學的研究，導致發病率有很大的差異。一項納入基于內科疾病的178例老年患者的研究顯示，54%的患者被認為存在RS高風險，實際確診為RS者有8%[7]。一項納入337例重癥監護病房（ICU）患者的回顧性研究顯示，符合RS者高達36.8%[8]。近3/4的老年住院患者存在營養風險，342例存在營養不良的年齡在（83.1±6.8）歲的ICU患者中，RS的發生率為69.9%（約 2/3為女性）[9]。

另一項43例老年營養不良患者的研究中[年齡（83.8±7.5）歲，58%是女性]，血清鎂和磷酸鹽平均基線濃度分別為0.89 mmol/L和1.07 mmol/L，10例患者的血清鎂濃度下降了0.2 mmol/L，而20例患者的磷酸鹽濃度輕度下降，沒有出現明顯的RS，說明RS的發生與基線離子的水平有關[10]。

4 RS的檢測

低磷血癥可能是RS最重要的危險因素。低磷血癥常發生于恢復營養的2～7 d，一般在第5天[7]。這一時間點為臨床醫生提供了一個監測危險患者的實用指標。盡管SNAQ陽性預測值較低和陰性預測值較高，使得該問卷在日常實踐中低分有利于排除RS的可能性。心率增加與RS的發生相關，于1、2、7 d最為明顯，因此注意基線的心率非常重要[7]。

5 RS的處理

輕度低磷血癥（＜0.6 mmol/L）可無癥狀，并能迅速扭轉，中等程度的低磷血癥（0.3～0.6 mmol/L）癥狀輕微，可能被忽略，患者可能會發現肌肉無力；＜0.3 mmol/L時可能出現典型的低磷血癥。在這個特定的臨床情況下，如果醫生沒有高度的警覺性，患者神志不清的狀態可能被誤解為震顫、譫妄[10]。

在葡萄糖輸注過程中，肝糖原的沉積降低了血液中的鉀含量。鉀是細胞糖原合成的重要調節器，儲存1 g糖原，需要0.36 mmol鉀。低血鉀嚴重影響糖原的合成[11]。

硫胺素缺乏對RS也是非常重要的。在糖代謝的酶促反應中，碳水化合物代謝活性的增加消耗大量的硫胺素，可能會導致硫胺素相對缺乏。患者常出現一些非特異性的癥狀，包括頭痛、虛弱、眼肌麻痹、共濟失調、腹部不適。合并心血管疾病的情況下，出現類似于心力衰竭的表現，這些癥狀可能經常被忽視。有嚴重營養不良的老年患者，應盡早補充硫胺素。一般健康人1 000 kcal（1 kcal=4.184 kJ）熱量補充 0.5 mg硫胺素[12]。雖然歐洲神經學會聯盟和皇家醫師學院建議高劑量（3×200 mg或1×500 mg）靜脈注射硫胺素，但對其最佳劑量沒有達成共識。HERSHKOWITZ等[13]報道，每天靜脈注射硫胺素100 mg，連續2 d，可顯著改善硫胺素缺乏癥患者的臨床癥狀。

老年營養不良的患者有更高的RS發病危險，應逐步給予營養補充，強調補充足夠的維生素和礦物質。密切監測患者的生命體征、電解質、外周水腫和精神狀態的變化。一般來說，開始經口進食，推薦的營養方案是前 3 天以每天 10～15 kcal/kg，4～6 d 增加到 20 kcal/kg，7～10 d 增加到 20～30 kcal/kg[14]。

[1]STANGA Z，BRUNNER A，LEUENBERGER M，et al.Nutrition in clinicalpractice—the refeeding syndrome：illustrative casesand guidelines for prevention and treatment[J].Eur J Clin Nutr，2008，62（6）：687-694.

[2]MIRINELLA MA.The refeeding syndrome and hypophosphatemia[J].Nutr Rev，2003，61（9）：320-323.

[3]孫冠青，石漢平.再喂養綜合征的病理生理[J].中華普通外科學文獻：電子版，2008，2（1）：8.

[4]MEHANNA HM，MOLEDINA J，TRAVIS J.Refeeding syndrome：what it is，and how to prevent and treat it[J].BMJ，2008，336（7659）：1495-1498.

[5]National Collaborating Centre for Acute Care（UK）.Nutrition Support for Adults：Oral Nutrition Support，Enteral Tube Feeding and Parenteral Nutrition[M].London：National Collaborating Centre for Acute Care（UK），2006：21309138.

[6]KRUIZINGA HM，SEIDELL JC，DE VET HC，et al.Development and validation of a hospital screening tool for malnutrition：the short nutritional assessment questionnaire（SNAQ）[J].Clin Nutr，2005，24（1）：75-82.

[7]KRAAIJENBRINK BV，LAMBERS WM，MATHUS-VLIEGEN EM，et al.Incidence of refeeding syndrome in internal medicine patients[J].Neth J Med，2016，74（3）：116-121.

[8]OLTHOF LE，KOEKKOEK W，VAN SETTEN C，et al.Impact of caloric intake in critically ill patients with，and without，refeeding syndrome：a retrospective study[J/OL].Clin Nutr，（2017-08-10）[2017-08-18].https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Impact+of+caloric+intake+in+critically+ill+patients+with，and+without，refeeding+syndrome：+a+retrospective+study.

[9]POURHASSAN M，CUVELIER I，GEHRKE I，et al.Risk factors of refeedingsyndromeinmalnourishedolderhospitalizedpatients[J/OL].Clin Nutr，（2017-06-10）[2017-08-18].https：//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Risk+factors+of+refeeding+syndrome+in+malnourished+older+hospitalized+patients.

[10]HENDERSON S，BOYCE F，SUMUKADAS D，et al.Changes in serum magnesium and phosphate in older hospitalised patients—correlation with muscle strength and risk factors for refeeding syndrome[J].J Nutr Health Aging，2010，14（10）：872-876.

[11]SCHUBERT L，DELUCA HF.Hypophosphatemia is responsible for skeletal muscle weakness of vitamin D deficiency[J].Arch Biochem Biophys，2010，500（2）：157-161.

[12]SERIN SO，KARAOREN G，OKUTURLAR Y，et al.Thiamin and folic acid deficiency accompanied by resistant electrolyte imbalance in the refeeding syndrome in an elderly patient[J].Asia Pac J Clin Nutr，2017，26（2）：379-382.

[13]HERSHKOWITZE，RESHEFA，MUNICHO，etal.Thiamine deficiency in self-induced refeeding syndrome，an undetected and potentially lethal condition[J].Case Rep Med，2014，2014：605707.

[14]DE SILVA A，SMITH T，STROUD M.Attitudes to NICE guidance on refeeding syndrome[J].BMJ，2008，337：680.