反流性食管炎1例辨治分析

楊 玲，張 英，簡 波（昆明醫科大學第六附屬醫院/玉溪市人民醫院，云南玉溪653100）

反流性食管炎是由于食管下端括約肌功能失調或幽門括約肌的關閉功能不全，胃液中的鹽酸，胃蛋白酶（或）十二指腸內容物反流入食管，引起的食管黏膜充血、水腫，甚至糜爛等炎性改變的疾病。臨床表現以胸骨后或劍突下燒灼樣疼痛，咽下困難，泛酸和嘔吐為主[1]。多年的臨床及跟師實踐證明，提高療效的關鍵在于辨清主證、選準主方，現通過案例談辯治體會。

1 臨床資料

患者，陳某某，男，45歲，江川區人。反復胸骨后疼痛1年余，再發1個月。于2016年5月7日就診：來診訴胸骨后燒灼樣疼痛，進食后加重，胃脘脹滿不舒，返酸噯氣、呃逆、急躁易怒、口干口苦、納食減少，大便干燥，一日一行。查體見：神疲乏力，面色微黃，中上腹輕壓痛，舌苔薄黃、脈弦數。平素喜食辛辣燒烤。曾服用奧美拉唑、嗎丁啉等藥物。

心電圖檢查：正常心電圖。院外上消化道造影，數字化X線攝影檢查：反流性食管炎（食管中下段可見鋇劑反流，黏膜結構粗糙，未見中斷和破壞），慢性淺表性胃炎。（昆明醫科大學第一附屬醫院影像號01337442）中醫診斷：胸痛（肝胃郁熱），西醫診斷：反流性食管炎，慢性淺表性胃炎。治則：清熱和胃降逆。方藥自擬清胃導滯湯加減，方藥組成：吳茱萸3 g，黃連6 g，川楝子15 g，木香 15 g，青皮 12 g，元胡 20 g，炙瓜蔞殼 15 g，蒲公英 15 g，大黃 5 g，炒谷芽 30 g，炒麥芽 30 g，甘草 5 g。冷水浸泡30 min，煎服20 min、每次服100 mL，飯后2 h溫服，每天3次、2天1劑。服藥兩劑后第2次復診，訴胸骨后灼熱疼痛減輕，伴中上腹飽脹、返酸，納食量少，大便每天1次，舌質淡紅，苔薄黃，脈弦。上方去蒲公英，大黃，服藥3劑后第3次復診，來診訴進食后感胸骨后及胃脘部飽脹不適，時有返酸，納食增加，伴困倦乏力，大便調，每日一行，舌質淡紅、苔薄白、脈弦。調整方藥為自擬益氣和胃湯加減，方藥組成：生黃芪30 g，太子參 25 g，黃精20 g，薏苡仁 30 g，炒谷芽 30 g、炒麥芽30 g、萊菔子15 g，烏賊骨25 g、鍛瓦楞子25 g，香附20 g，當歸 12 g，五靈脂 30 g，甘草 6 g。服藥方法同上。在此方基礎上加減治療鞏固2個月后來診未訴不適。上消化道造影，數字化X線攝影復查：慢性淺表性胃炎。在整個治療期間，矚患者忌飲咖啡、濃茶和甜食、辛辣刺激之品，少食多餐。

2 討 論

2.1 辯清病名和病位 患者以胸骨后灼熱痛，兼有脘腹飽脹，反酸噯氣，呃逆等不適，根據其臨床癥狀特點，屬中醫的“噎膈”、“胸痛”、“吐酸”范疇。食管屬于胃，均為受盛之物，胃為水谷之海，與脾互為表里，一升一降，共司受納，消化、運轉和輸布功能，故反流性食管炎病位雖在食管，但病理機制與胃相同，和肝、脾關系密切，正如《靈樞·四時氣》所說：“食飲不下，膈塞不通，邪在胃脘。”本病可診斷為胸痛，病位在脾胃。

2.2 辯清主癥和主證 患者數次就診分別以胸骨后燒灼樣疼痛，胃脘脹滿為主癥；返酸，噯氣、呃逆，急躁易怒、口干口苦、納食減少，大便干燥，困倦乏力為兼癥，舌脈變化為佐證。證型初為肝胃郁熱，后為脾胃虛弱型[2]。

2.3 選準主方和主藥 清胃導滯湯是針對肝胃郁熱型的組方，其中左金湯為主方，吳茱萸、黃連為君藥為主藥，疏肝和胃瀉熱；川楝子、木香、青皮、元胡為臣藥，疏肝行氣止痛；炙瓜蔞殼、蒲公英、大黃、炒谷芽、炒麥芽為佐藥，清熱導滯通便；甘草為使藥，調和諸藥。諸藥相合，共奏疏肝瀉熱，行氣止痛之功。

2.4 辨證和辨病相結合 清熱導滯方治療肝胃郁熱證為辨證選方用藥，益氣和胃方治療脾胃虛弱為辨證和辨病用藥。患者病程遷延1年，再發1個月，標為實證，熱證，本為虛證。因此，益氣健脾固護脾胃當貫穿治療的中后期，故選用黃芪、太子參、黃精，益氣健脾為主藥，炒谷芽、炒麥芽、萊菔子、薏苡仁和胃健脾降逆，為臣藥，此為辨證用藥。烏賊骨、鍛瓦楞子、香附、當歸、五靈脂、行氣和血制酸止痛，為佐藥，甘草調和諸藥為使藥。諸藥共合奏益氣健脾，和胃降逆，行氣止痛之功。

2.5 西醫學角度 反流性食管炎是抗反流的防御機制及食管黏屏障作用減弱，胃液中的H+及胃蛋白酶透過新生的鱗狀上皮細胞層深入食管組織，引起食管炎，故選用具有解痙、制酸、止痛，又具有保護胃及食管黏膜雙重作用的瓦楞子[3]、烏賊骨[4]；反流性食管炎引起食管黏膜充血、水腫、糜爛等炎性改變，結合中醫瘀血和癰瘍理論，選用黃芪、當歸、香附、五靈脂、薏苡仁托里生肌，行氣化淤，此為辨病用藥。現代藥理研究太子參、黃精具有增強黏膜自身的抗潰瘍能力[5]，有利于鞏固療效；益氣和胃方是辨證和辨病相結合的組方。

反流性食管炎為臨床常見病，此病臨床上常常表現為本虛標實，既有脾胃虛弱的臨床表現，也有夾熱、夾瘀的兼雜癥狀，臨床上必須辨清病位、病性，辯明主證、兼證，針對主證選擇主方和主藥，在傳統醫學辨證的基礎上，結合現代醫學辨病治療，病證互補。此患者佐證了中醫辨證辨病治療反流性食管炎的有效性。