實施綜合干預策略 提升醫療環境清潔質量新進展

程莉莉，張秀月，張成普

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004)

大量研究證實耐藥菌等病原菌會通過手，污染的血液、體液、分泌物與排泄物等污染環境，長期的環境清潔不足，使醫院環境成為病原體的重要儲存庫。一位新住院的患者很可能會感染之前入住該病床的住院患者同樣的病原體。清潔的醫療環境是降低院感發生的根本，不潔的醫院環境增加醫院感染風險[1]。2016年《WHO關于國家和急癥醫療機構層面的感染預防和控制核心措施指南》指出，清潔、符合衛生要求的環境是有效的感染防控項目的核心組成部分[2]。《世界衛生組織CRE、CRAB和CRPsA預防和控制指南(2017)》的第六項核心推薦措施中強調了環境清潔的重要性，專家組建議需確保CRE-CRAB-CRPsA定植/感染患者的周邊臨近區域(即“患者區域”)環境清潔方案的依從性[3]。衛生保潔人員(Environmental Services Workers,ESWs)負責實施每日清潔并保持醫院環境(包括患者區域)的清潔，其在感染發生鏈中起著非常重要的作用。執行保潔工作的保潔人員對清潔工作重要性的認識和態度，是否制定可操的、規范的清潔工作流程與清潔工具使用說明等，都會影響清潔效果。加強保潔人員對清潔工作認知與態度等行為決定因素研究，依據行為決定因素特點，采取有效綜合干預措施[4-5]，對于提高保潔人員工作效果，進而提高環境清潔度，降低醫院感染風險具有重要意義。

1 評估保潔人員工作態度

1.1 保潔人員工作態度的重要性

薛菊蘭[6]等的研究中指出，“知-信-行”理論是研究人的行為學的基本理論。行為改變是目標，為達到行為改變，必須有“知” (知識和學習)作為基礎，有“信” (正確的信念和積極的態度)作為動力，也就是說，知識是行為改變的必要條件，態度是行為的前奏，要轉變行為必先提升知識，轉變態度。

Xu Hong等[5]通過雙盲法比較感控專職人員和保潔人員的清潔效果，發現工作態度會明顯影響到工作的效果。因為保潔人員沒有按照環境清潔流程需要的正確的S形擦拭，也沒有嚴格按照濕巾的使用說明使用濕巾，例如會使用一塊濕巾擦拭多個物表，結果導致3處標志微生物陰性的物體表面擦拭后出現陽性結果。通過此項研究可以發現，保潔人員對其工作的重要性認知的不足會導致在操作流程執行上出現問題。

1.2 糾正保潔人員的工作態度

保潔人員工作的態度直接決定了其清潔工作的效果，是改進環境清潔的一個重要策略。改變保潔人員的工作態度的一個重要內容就是要向保潔人員說明醫院內保潔工作的重要性：醫院內的保潔工作不單單是保證環境清潔，更重要的是清潔是保障患者安全的重要措施之一。

Matlow等[4]采用高頻接觸點微生物采樣結果作為基線數據，實行的干預措施包括對保潔人員工作態度進行評估及糾正，并進行感控知識方面的教育培訓，結果顯示干預后的環境污染率顯著改善。保潔工作崗位的責任意識教育也是改變態度的一個重要手段，要求保潔人員要做好吃苦耐勞的精神準備，在工作中應端正工作態度，踏踏實實，嚴格按照工作流程和規范做好保潔工作。

2 規范制度，標化操作規程

2.1 規范制度，確定保潔人員工作要求

保潔人員若工作不當，會造成醫院感染性疾病的交叉傳播。依據《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》[7]等規范、標準的要求，結合醫院實際情況，制定規范的保潔工作制度與流程，保潔人員工作職責，嚴格按照規范制度，對保潔人員的清潔、消毒工作實施規范化的管理。

2.2 標化操作規程，確定保潔人員工作內容

保潔人員負責日常常規的清潔消毒工作，保持醫院環境高水平衛生。根據環境風險等級和清潔等級要求制定標準化清潔操作標準規程[7]，對于提高保潔人員清潔消毒效果有很大幫助，具體內容包括對不同類型房間(從嚴重污染到最清潔房間)的清潔與消毒工作流程、作業時間和頻率、使用的清潔劑與消毒劑名稱、配置濃度、作用時間以及更換頻率，遵循清潔單元化、清潔工具分區使用，實行顏色標記，對精密儀器設備表面進行清潔與消毒時選擇合適的清潔和消毒產品等。

3 高效的結構化教育培訓

3.1 全面的培訓內容

詳盡的、條理清晰的培訓內容可以有效幫助保潔人員改進工作效果[8-10]。《WHO醫院感染預防與控制實用指南》中提到保潔人員應有對應持續的培訓計劃，強調個人衛生、洗手頻率、認真洗手的重要性，以及清潔方法(如房間清潔順序、正確使用設備、清潔劑稀釋等)，還必須了解房間污染的原因以及如何減少污染，包括消毒劑的使用方法[3]。

Xu等[5]通過雙盲法實驗發現保潔人員沒有按照S形正確擦拭，也沒有嚴格按照濕巾的使用說明使用濕巾，而這些錯誤操作會增加病原菌發生交叉傳播的風險。但在經過一系列有效培訓后，保潔工作效果明顯改善。Jennings等[8]通過采取定期培訓的方法，要求保潔人員了解環境消毒的知識，內容包括標準預防，交叉傳播，清潔技術，終末消毒等，并對其保潔工作效果及時反饋，結果保潔人員對環境清潔的效果得到了明顯的改進。

3.2 高效的培訓方式

Martin等[11]采用5種綜合教育策略與手段制定培訓計劃，包括講者與接受培訓者互動系統(ARS)、視頻演示、現場示范、角色扮演和圖片，用來說明環境清潔相關概念，形象地描述說明院感防控策略的基本原理，研究結果顯示清潔工作質量得到提高。

保潔人員的文化程度一般較低，在接受和理解方面存在不足，而視頻和圖片形式的培訓，可以很直觀地展示正確的操作流程，易于接受和學習。高效的培訓方式可以提高教育培訓的效果。環境清潔消毒的效果同醫務人員手衛生依從率一樣，均需要定期進行有效培訓。同時結合清潔工作質量管理，對清潔工作存在問題進行分析，并將應對方式以簡明、直觀的方式進行反饋、再培訓，會有助于提升培訓效果，并使清潔工作質量得到持續性。

3.3 適宜的培訓頻率

培訓頻率過高，會增加保潔人員的反感，并耗費大量的人力與時間等管理成本；培訓頻率過低，則無法達到傳播知識、改進工作態度從而改進清潔行為并最終提升清潔質量的目的。培訓頻率掌控的恰到好處，可以在提高工作效果基礎上，最優化培訓成本。但現有文獻中，對于培訓頻率問題的建議均是定期培訓，沒有細化具體的培訓頻率推薦。在實際的管理工作中，各級管理人員可結合清潔工作質量檢查存在問題情況、保潔工作總體工作安排、季節性工作特點、新的感控規范的發布以及新開展的感控措施要求清潔流程進行相應改變等情況時，開展以任務為導向的培訓。恰當的培訓頻率既可及時滿足保潔人員改進工作的目的又最優化培訓成本。

4 環境監測結果反饋

有效的監測可以發現環境清潔中需要改進的問題；而及時向相關人員反饋監測結果，可以有效提高監測效果，保持清潔工作高水平依從性[9-10]。監測是一個持續的過程，它需要評價干預效果，證實預防策略，確定是否達到目標。采用PDCA循環機制，不斷制定和監測新的干預措施，從而達到監測的最終目的：提高清潔消毒效果，減少感染發生。

4.1 ATP熒光微生物檢測法

三磷酸腺苷(Adenosine Triphosphate，ATP)是一種存在于地球上所有生物體內的物質，包括動物、植物、細菌、酵母和真菌等。ATP檢測是利用螢光素發光原理，若有ATP與熒光素接觸，熒光素會發出熒光，光子的數量與ATP量成正比，被測樣本所含細菌等微生物的數量與所含的ATP值以及ATP值與發光值之間存在一定的函數關系，因此通過檢測發光值即能得到被測標本所含細菌等微生物含量。ATP生物發光技術為表面衛生檢測提供了快速、精確的檢測方法，該檢測方法反應靈敏，即時顯示結果，具有操作簡便、快捷、結果可靠等優點[12]。

Reese等[13]使用ATP檢測發現患者使用的設備，如血壓監測裝置、溫度計、脈搏血氧計、超聲波儀器、心電圖、膀胱掃描儀等，在使用前后均沒有做到及時的清潔消毒，于是他們實施標準清潔流程計劃，用ATP檢測清潔質量并及時反饋，清潔工作得到持續改進。在實施這一質量改進項目16周后，研究者發現這些設備在不同患者使用前后均可以做到及時清潔消毒，ATP檢測結果也保持在較低的水平。筆者在感控工作實踐中，采用ATP檢測法對成人重癥監護病房及新生兒重癥監護病房進行檢測，選取環境中醫護人員日常工作的高頻接觸點，及時發現了工作中環境受污染風險高的接觸點位置及保潔人員日常工作容易疏漏的清潔點，加以干預，結果提高了其清潔的效果。

4.2 熒光標記法

熒光標記法是在保潔人員實施清潔工作前，在目標清潔部位使用熒光筆預先標記，清潔后借助紫外線燈檢查熒光標記是否被有效清除的方法，通過計算有效熒光標記清除率來考核環境清潔工作質量，有高效、省時、省成本的優勢。

Marek等[14]的實驗結果顯示使用熒光標記法結合清潔后的遺漏點反饋和教育培訓，可以有效改進清潔的效果。在筆者的感控工作實踐中，使用熒光標記法對病房內高頻接觸點進行標記并將清潔后遺漏點進行及時反饋的方法，不但有效地提高了清潔的效果，也對保潔人員日常工作重點和工作流程起到了干預了效果，進而提高了整體的清潔效果。

醫療環境的污染源各種各樣，而污染的醫療環境會增加醫院感染交叉傳播的風險。現在已經有充足的證據證明醫務人員受污染的手會將病原菌傳播到周圍環境中，被污染的環境便成為了病原菌的儲存庫[15-17]。在重視提升手衛生依從性的同時，加強被污染的環境及儀器設備表面等清潔工作同樣是防控醫院感染最重要的一環。清潔的醫療環境是降低醫院感染發生的根本要素之一。

在管理實踐中，保潔人員工資待遇低、人員流動大，對于系統提升清潔工作需要的必要知識、積極的態度造成很大的困難和干擾。醫院管理者應建立清潔工作流程標準與質量考核標準，并對于工作強度大的部位的保潔人員，如重癥監護室等的保潔人員在工資等待遇上給予優惠傾斜政策，保證其合理收入，結合具體的獎懲機制，有助于改善保潔人員的工作態度及隊伍的穩定性。提高保潔人員整體工作水平，可以有效提高環境清潔度，進而降低醫院感染率。

[1] Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities,2003[J].https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/environmental/index.html

[2] Guidelines on core components of infection prevention and control programmes at the national and acute health care facility level Geneva:World Health Organization;2016[J].(http://www.who.int/gpsc/ipc-componentsguidelines/en/,accessed 26 October 2017)

[3] World Health Organization.Guidelines for the prevention and control of carbapenem-resistant Enterobacteriaceae,Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa in health care facilities,2017[J].http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259462/1/9789241550178-eng.pdf

[4] Matlow AG,Wray R,Richardson SE.Attitudes and beliefs,not just knowledge,influence the effectiveness of environmental cleaning by environmental service workers[J].Am J Infect Control,2012,40(3):260-262.

[5] Xu H,Jin H,Zhao L,et al.A randomized,double-blind comparison of the effectiveness of environmental cleaning between infection control professionals and environmental service workers[J].Am J Infect Control,2015,43(3):292-294.

[6] 薛菊蘭,張雪瑩,陳松燕.運用“知-信-行”理論管理保潔人員手衛生的實踐研究[J].全國醫院感染控制規范消毒與標準預防學術交流會,2011.

[7] 中華人民共和國衛生和計劃生育委員會.醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范 WS/T 512-2016[S/OL].[2016-12-27].http://wsbz.nhfpc.gov.cn/wsbzw/bzcx/bzcx.jsp.

[8] Jennings A,Sitzlar B,Jury L.A survey of environmental service workers’ knowledge and opinions regarding environmental cleaning[J].Am J Infect Control,2013,41:177-179.

[9] Goodman ER,Platt R,Bass R,Onderdonk AB,Yokoe DS,Huang SS.Impact of an environmental cleaning intervention on the presence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococci on surfaces in intensive care unit rooms[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2008,29:593-599.

[10]Eckstein BC,Adams DA,Eckstein EC,Rao A,Sethi AK,Yadavalli GK,et al.Reduction of Clostridium difficile and vancomycin-resistant Enterococcus contamination of environmental surfaces after an intervention to improve cleaning methods.BMC Infect Dis,2007,7:61.

[11]Martin E,Salsgiver E,Simon MS,et al.Infection Prevention and Control Education for Environmental Services Workers (ESW):“Cleaner is Safer-ESW on the Front-line of Infection Prevention”[J].Open Forum Infect Dis,2017,4(suppl_1):190-191.

[12]李寶珍,史婧,李倩.應用ATP生物熒光檢測法評價醫療器械清洗質量[J].中國感染控制雜志,2016,15(1):59-60,63.

[13]Reese S,Lequire C,Winks TV.Implementation of Cleaning Process for Mobile Patient Equipment[J].Open Forum Infect Dis,2017,4:191.

[14]Marek M,Kutzin J,Gross D.Using the Simulation Center to Perform Yearly Competencies of Environmental Service Workers:A Multi-disciplinary Approach to Training[J].American Journal of Infection Control,2014,42(6):S68-S69.

[15]Otter JA,Yezli S,Salkeld JA,French GL.Evidence that contaminated surfaces contribute to the transmission of hospital pathogens and an overview of strategies to address contaminated surfaces in hospital settings[J].Am J Infect Control,2013,41(5 Suppl):6-11.

[16]Ontario Agency for Health Protection and Promotion,Provincial Infectious Diseases Advisory Committee.Best Practices for Environmental Cleaning for Prevention and Control of Infections in All Health Care Settings[M].2nd Reved.Toronto,ON:Queen’s Printer for Ontario,2012.

[17]Manian FA,Griesnauer S,Senkel D.Impact of terminal cleaning and disinfection on isolation of Acinetobacter baumannii complex from inanimate surfaces of hospital rooms by quantitative and qualitative methods.[J] Am J Infect Control,2013,41:384-385.