國內外醫保支付方式和醫療服務體系的現狀分析及啟示

郭傳驥，郭啟勇

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004)

黨的十八大以來，全民醫保制度取得了突破性進展和歷史性成就。為了進一步落實《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革指導意見》，2017年9月全國醫療保險工作座談會暨深化支付方式改革部署會上強調當前仍然要把支付方式改革放在全民醫保改革的關鍵位置，以深化醫保支付方式改革為契機，全面部署醫保工作，優化醫療服務體系，加速我國醫改進程。

醫保支付方式改革是醫療改革中的一個關鍵環節，在醫療服務體系優化過程中具有舉足輕重的作用[1]，其將影響到中國新一輪醫改能否成功，同時也牽涉醫療機構、各大醫院及全民的利益。尋求高效、合理、快速的醫保支付方式是優化醫療服務體系的重點和難點。醫療服務體系是由具有多層次、多類別、多功能的醫療服務機構群體所組成，以滿足全體居民的健康需求為主要功能，是具有相互競爭，又相互協作的利益共同體[2]。我國的醫保支付方式和醫療服務體系在長期摸索過程中，已取得了一定的成就，但同時仍存在著醫療費用不合理、醫療資源配置不均、多元主體分工不明等問題[3]。美國、英國等國家的醫保支付模式和醫療服務體系經過長期不斷探索的發展演變，積累了豐富的經驗，并且各具特色。因此，本文通過查閱、整理醫保支付方式和醫療服務體系的國內外最新文獻，從國際視角出發，研究美國、英國、德國、日本的醫保支付方式、醫療服務體系，結合我國現有的醫療現狀，提出適合我國醫改國情的建議和策略，這對縮短我國醫保改革的進程，優化醫療服務體系，具有重要的指導意義。

1 美國等國家的醫療支付方式

目前國際上存在針對醫生和醫院醫療支付方式分別是：按服務項目付費(Fee for Service)、按總額付費(Scale Payment)、按人頭付費(Capitation)、按服務單元付費(Service Unit)和按病種付費(Diseases Related to Groups)。其中按病種付費方案，是由耶魯大學研究者于20世紀70年代提出來的,并在新澤西州和馬里蘭州的公立和私立醫療保險中進行了試點。這種費用測定主要包括三個要素：病種權重、基線費率和調整因子。依據大量的臨床數據，用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)[4-6]。不同的支付方式有不同的利和弊，在不同的國家、區域，不同的年代，醫保支付方式會有不同的選擇。不同醫保支付模式的利弊見表1。

(1)美國的醫保支付方式改革歷經了漫長的演變過程。最初美國采用以治療項目實際成本為基礎的后付制方式。后付制是指患者在醫療服務完成之后支付費用，也叫按項目付費。這種模式所產生的激勵機制是鼓勵醫療機構增升服務量，導致過度的醫療服務。這種“供方誘導過度醫療”的局面促使醫療費用急劇上漲，醫保支付費用從1967年的30億美元增長到1983年的370億美元。為了遏制醫療費用的上漲趨勢，1983年10月，美國政府實施了醫保支付制度的改革，推行預付制支付系統(prospective payment system,PPS)。預付制是指在治療前預先設定支付標準，包括按人頭付費、單病種付費、疾病診斷相關分組(DRGs)等。經過40多年的不斷探索，美國逐漸建立了以DRGs為主要支付方式的復合支付模式，平衡了不同支付方式的利和弊。美國醫保支付模式從后付制向預付制的實施是美國醫改史的一個里程碑式的成功轉變，尤其DRGs/PPS的出現，從實質上控制了醫療費用的上漲，提升了醫療服務質量，受到醫保機構的重視[7-9]。 隨著其改革取得的進展， 以DRG為核心的新醫保支付制度也在世界各主要發達國家中得到廣泛實施。

(2)英國的支付制度隨著其國家衛生服務體系(National Health Service,NHS)的改革而不斷發生變革，《2012年健康與社會保健法案》中規定，NHS委托服務理事會(NHS Commissioning Board,NHS England)和獨立監管機構(Monitor)共同負責NHS 服務價格的制定與支付權限。前者負責國家層面，制定統一價格和支付范疇，后者負責資金和財務的監管，是獨立的監管機構。各地的臨床委托服務組織(Clinical Commissioning Groups，CCGs)負責各地具體的服務和支付工作[10]。

英國大部分的衛生保健服務是各地CCGs委托購買的。地方CCGs為當地人口購買服務時，對不同類型的服務采取不同類型的支付方式，每一種支付方式又輔以相應的績效考核措施來保證服務質量。對初級衛生保健服務是采用按人頭支付為主，按質量結果支付為輔。目前，按人頭支付費用約占全科診所收入的75%，績效收入約占20%，特殊服務費用約占5%。社區衛生服務包括慢性病、康復、非急性期的診治等服務。對社區衛生服務的支付主要是總額預付為主。NHS醫院服務包括專科或急診服務，一般要通過轉診才能轉入。2005年，英國全面推行按結果支付為主的付費體系。按結果支付體系是根據病人和服務類型將費用類似的醫療活動進行編碼，形成了不同的醫療服務資源組(Healthcare Resource Groups,HRG),是基于醫療活動的支付，因此，英國形成了其特有的支付體系。目前NHS國家價格體系共有1300個HRG。同時，還采取按績效支付為輔的支付方式。但由于初級衛生保健服務和社區衛生服務的支付方式激勵服務提供者盡量減少服務提供，這與NHS的將服務重點轉移到社區和家庭的整體目標不一致。因此，“康復與增能模式”的引進為解決這一問題提供了可能[11]。將一些住院服務患者進行急慢分治，把非急性期的服務轉移到社區醫院進行支付。

(3)德國有一套較為完善的醫療保險管理體系，是典型的社會保險型國家,大約90%參保者的醫療保險費用由社會醫療保險支付[12]。德國通過借鑒美國與澳大利亞已經成熟的DRGs支付制度,并結合本國醫保，探索出適合德國的DRGs(German-DRG)支付制度。20世紀70—90年代德國實施的是醫保總額預算制度，1998年后開始實施按病種付費,G-DRG的實施具有漸進性的特點，其分為四個階段:準備階段、預算中立階段、基準費率整合階段和全面實施階段。2000—2002年引入全覆蓋DRGs付費體系；2003年醫院自愿選擇參加DRGs制度，2004年強制采用G-DRG系統；2005—2009年州內每年調整基準率，減少DRG造成的費用差異，2010年各州內同一疾病基準率統一，全面實施DRGs[13]。這支付體系的產生得益于德國政府協調醫療保險中各方利益的平衡和政府監管與行業監管并重的思想[14]。

表1 不同醫保支付方式的利與弊

由法定醫療保險協會、商業醫療保險協會和醫院協會共同組成的“醫院支付系統研究中心”(Institute for the payment system in Hospital,InEK)是德國實施DRGs的主要機構，職責為建立DRG疾病分組規則及編碼規則，確定DRG的費用支出權重[13]。德國的G-DRG 實施過程緩和，各利益均衡且相互配合和制約，是成功的DRGs轉型國家[15]。

(4)日本醫療費用的支付方式是在依據美國DRGs的基礎上，研制開發適合本國國情的疾病診斷分組DPC(Diagnosis procedure combination),并在DPC基礎上對部分醫療服務實施了定額支付方式。1998年，日本厚生省在10所國立醫院開展了基于疾病診斷分組，被稱為DPC，并于2003年開始在82家特定機能醫院(相當于我國的三級甲等醫院)實施了在DPC基礎上的醫療費用定額支付方式，2004年和2006年又分別進行了修訂，形成了具有日本特色的DPC體系，稱為日本版的DRG/PPS[16]。支付系統不僅能提高醫療服務的效率和質量，還可以有效控制醫療費用的不合理增長，同時在制定醫療費用支付方式時，能合理評價醫生的診療技術，對高新醫療技術的使用給予合理的補償。

各國根據自身管理能力和市場需求對醫保支付模式有不同的選擇。目前醫保支付方式的改革趨向成熟、合理和全面。不同國家及地區的醫保支付方式見表2。近年來,醫保支付改革逐漸轉變成以DRG為主的復合支付方式。Robinson提出,混合支付方式可以避開單純后付制和預付制的缺陷[17]。例如美國推行的DRGs也僅僅包括了大約80%的病種，其他20%的病種還必須通過其他方式，如按服務項目付費來解決。盡管各國的支付系統都是以DRG為主的復合支付方式，但各國的DRG系統的設計略有不同。英國是根據本國國情設計的，德國則引入美國的DRG系統進行修改而成，日本是在美國DRGs的基礎上自主研發適合本國國情的DRG/PPS。相對來說，歐洲多個國家的DRG系統發展更為完善，病種更加精細，英國2012年有4 400種，美國有750種[18]。總的來說，預付制方法正逐漸成為付費方式的主流，其既能調動醫療服務提供方參與風險管理的積極性，又容易達到控制費用增長的目的。

表2 不同國家的醫保支付方式

2 美國等國家的醫療服務體系

醫療服務體系是由具有多層次、多類別、多功能的醫療服務機構群體所組成，以滿足全體居民的健康疾病需求為主要功能，各國的醫療服務體系各不相同。

(1)美國的醫療服務體系是由公立醫院、私立非營利性醫院和私立營利性醫院所組成，具有高度的市場化性質。各類醫院性質分明，功能相互補充。市場化的美國醫療服務體系包括基層醫院或社區衛生中心，其職責為居民的醫療保健服務；各類公立醫院或私立醫院，負責基層醫院的轉診或疑難雜癥的診治。一般情況下患者就醫首選基層診所，由診所醫生決定是否需要轉上級醫院。美國醫療衛生體系具有“三高一低”特點，即投入高、費用高、質量高和總體績效低[10]。美國是全球醫療保健投入最高的國家。

美國的醫療保障體系包括私人商業醫療保險，政府醫療保障和由州、市和縣等地方政府衛生機構對低收入者，失業和無保險者提供的醫療服務保障，其中以商業醫療保障為主。美國醫療服務體系整合開始于20世紀20年代末。1929年，加利福尼亞州出現了第一個Ross-Loss醫療集團，二戰以后，隨著全國的醫療費用不斷上漲，出現了以社區為基礎的藍十字會和藍盾協會計劃[10]。從20世紀70年代開始，為了解決醫療費用上漲過快和服務質量問題，以及DRGs支付政策的引入，美國的醫療機構之間不斷重組和整合，管理性醫療組織不斷出現。近些年，美國的醫療服務體系逐漸向管理型、整合型、集團化方向發展[19]。

(2)英國是實行以國民稅收為主的服務體系。NHS醫療服務體系的建立與支付制度是密不可分的，通過有效的經濟激勵提高醫療服務效率和改革服務模式，不斷完善資源合理配置[11]。20世紀60年代后期，英國衛生部發布了“綠皮書”，提倡由NHS提供的保健服務和由地方行政部門提供的社會服務相結合，按照區域規劃進行整合。經過多次改革后，1997年，布萊爾政府出臺了《新全面衛生服務》(New NHS)及隨后的初級保健法案，之后醫療體系進行不斷整合。NHS要求整合后的醫療聯合體為其醫療活動和服務質量負責,各醫療機構之間界定了各自的共同職能和責任。目前英國NHS正在大力發展以人為中心的整合型保健服務方式，例如慢性病的診治，需要衛生體系內部各層次服務機構之間無縫隙的相互協作[10]。英國限制居民自由就醫，強制執行患者轉診制度，逐級轉診制度的建立緩解了醫院服務的壓力。

(3)德國在全世界范圍內率先建立了社會保障制度。1883年德國通過立法制定《醫療保險法》，以社會健康保險制度(Social Health Insurance,SHI)和國家健康保險制度(National Health Insurance)為特征，全民強制性醫保。歷經百余年的發展與演變，現日趨成熟、完善與規范。德國的社會保險模式具有強制性、穩定性、靈活性和多樣性等特點[20]，健全的醫療體系和完備的服務層次在發達國家中都是一流的，在全世界范圍中最具代表性[15]。德國醫療衛生服務體系布局均衡，衛生資源在城鄉差別不大，參保人在不同的地區可以享受同質的醫療服務；全民享受服務待遇均衡，低收入、失業人群也有醫療保障；保障范圍寬，基本上涵蓋所有疾病的診治及預防。因此，德國完善的醫療衛生服務體系使不同群體在不同的地區基本可以達到同等的醫保待遇，這種均衡性服務保障了社會的穩定。

(4)日本是一個醫療體制健全、醫療質量和服務水平高、醫療保障實行全民覆蓋的發達國家，社會保障體系較為完備。1960年頒布的《健康保險法》規定全民參與醫療保險制度。日本醫療服務系統主要由醫療系統和保健系統兩部分構成，初級醫療以私人診所為主,主流運作形式為合伙開業，住院服務以非盈利醫療機構為主。日本實行自由就醫制度，但不像德國、英國等國家，日本尚沒有建立簽約家庭醫生和轉診的激勵機制[21]。

3 我國的醫療支付模式和服務體系與其他國家的差異

3.1 醫療支付模式不同

我國在社會保障制度建立之前采取的是按項目付費的方式。通過長期的運行，其弊端日益顯現。2016年城鄉居民基本醫保財政補助標準提高到每人每年420元，是2008年改革前的5倍多[22]。2009—2014年城鎮職工和城鎮居民醫療保險參保人員醫療費用平均增長率分別達到19.9%和41.6%[23]。隨著醫療服務需求的增加以及人口老齡化等因素，我國的醫療保險基金風險加大，個人醫療衛生負擔加重。控制醫療費用的快速增長是醫保改革的重要方向，而醫保支付模式的改革又是控制醫療費用增長的重要方式。近年來，各地醫保部門在采取合理有效的支付方式上進行了積極的探索，一些城市與地區已嘗試進行多種付費方式相結合的付費制度，且初見成效。2011年，北京率先開展了支付方式的改革，選擇了6家醫院試點了108個DRGs組，最終形成《全國按病種收(付)費目錄》，包括104個病種[24]。李大奇、范玉改[22]的研究通過對開展新農合支付方式改革的四個典型地區進行調研、收集數據及分析，發現不同地區不同支付方式的組合可以有效地控制醫療費用上漲、降低患者醫療費用。這與王振宇等[25]、謝春艷等[26]的研究結論一致。因此，合理運用支付方式組合是支付方式改革的關鍵，也是今后醫保支付方式改革發展的方向。我國與其他國家醫保支付模式不同，其他國家，醫生以項目付費為主，醫院以DRG為主，而我國未做區分，住院支付主要采用總額預算和DRG,門診主要采用按項目付費和按人頭付費為主。我國在醫保控費與深化改革等因素推動下,DRGs的支付方式逐漸得到認可與推廣,因此,適合本地的復合支付模式將是未來的發展方向。

我國臺灣地區的健康保健支付方式涵蓋面較全，定點醫療機構約占全區醫療機構的92%，在支付方式上以總額預算下的按量計酬為主，同時配合采取診斷相關分類等其他支付制度。在支付標準上，提倡逐級轉診制度，通過激勵機制向基層醫療衛生機構傾斜、向轉診的患者傾斜，從而合理配置醫療衛生資源。

3.2 醫療服務體系和籌資模式不同

從國際趨勢來看，分級診療是當前較優的服務模式。外國一般根據各國不同的醫療支付方式以及不同的醫療服務供給制度有各自不同的分級診療模式。如英國依托立法強制執行社區首診制和轉診制；德國是依靠嚴格的醫療保障制度實行逐級轉診制度。當前我國醫療服務體系普遍存在衛生資源布局不合理、分工不明確、基層醫療力量薄弱等問題，分級診療是優化醫療衛生服務體系的有效途徑，而我國目前的分級診療模式是在探索階段。上海制定了家庭醫生制度，構建分級診療模式；青海出臺了《城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險分級診療制度》[27]；甘肅省試點新農合分級診療等[28]。分級診療模式在取得一定成績的時候，也暴露了一些問題。如在基層社區從事醫療服務的專業人才缺乏；基層醫生技術能力薄弱；對全科醫生的經濟補償機制不完善；政府缺乏制定有效的激勵機制等。這些問題極大地阻礙著分級診療的發展。付強[29]的研究表明在當前醫改條件下，合理地解決“基層接得住，醫保能報銷，患者真受益”三個關鍵性的問題才能真正地促進分級診療模式的建立。林楓[30]認為應堅持“三醫聯動”的主導思想，對不同的醫療機構實行補貼的醫保支付方式，從而促進分級診療的推進。

從籌資結構來看，英國以稅收為主，德國、日本以社會保險為主，美國以商業醫療保障為主。我國的醫保以城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療為主體，城鄉醫療救助制度、商業健康保險為補充的醫保制度體系，覆蓋率達95%以上。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保由社會保障部門主管，新農合由衛生部門主管，三者籌資渠道不同，報銷比例不一致，報銷目錄不一樣，城鎮職工籌資額度較大，保障能力最強，城鎮居民和新農合覆蓋人群最廣，但是保障能力較低，是醫療體系中最薄弱的環節。由于三大保險制度獨立運行，分散管理，存在著不同的補償方式、費用監管及保障水平。2013年國務院發布要求“三保合一”的號召，我國部分地區天津、重慶、寧夏、青海及新疆等5省(直轄市)40多個城市進行了保險制度的改革[31]，但多數僅實現了新農合和城鎮居民的整合(二保合一)，并沒有真正意義上的“三保合一”。目前我國大部分地區還停留在向城鎮居民醫保與新農合“二保合一”努力的階段。

“三保合一”，是要保證城鄉居民繳費標準一致、參保條件一致及保障水平和待遇一致，逐步縮小城鄉差距，實現城鄉醫保權利平等。推動“三保合一”的實踐，需要打破現階段制度下多重利益的阻礙，協調好各部門之間的利益關系。從當前我國保險制度來看，實現“三保合一”任重而道遠，需經歷一個緩慢的發展過程。

我國臺灣的醫療衛生服務為以社會資本辦醫為主的多元化辦醫格局。醫療機構包括公立醫院和私立醫療機構。從近10多年的發展趨勢來看，醫院在朝著集約化、規模化的方向發展，診所正逐步增加。1995年，我國臺灣建立了強制性的全民健康保險制度，目前已覆蓋99%的人口。醫療衛生服務籌資由唯一的健康保險局實行一體化管理。

3.3 醫療服務系統整合不同

各國醫療服務系統重塑和整合,皆以控制醫療費用和提高服務質量為目標，以服務需求為導向，以重組醫療整合系統功能為核心。在政府部門和保險機構對醫療服務質量及費用控制上,多個醫療機構向管理型、整合型、集團化方向轉型，構建成醫療服務系統的利益共享、風險共擔的利益共同體，為醫療服務的連續性和協調性提供了保障。我國醫療服務系統建設歷來也注重系統的完善和制定,但在具體推進過程上進展緩慢。從理念上來說，政府經常糾結于主要利益集團的利益調和，不能以患者為中心為發展導向；從服務體系來說，各地差異較大，衛生資源配置不合理，基層診療水平薄弱，整合醫療服務系統各項條件欠缺[32]。因此，我國醫療服務系統整合需要漫長的探索過程。

3.4 衛生服務供方、需方與支付方的三方制約功能不完善

各國的衛生醫療體系均由服務需求者(患者)、服務提供者(醫療機構)、服務支付者(保險公司)構成。宏觀調控和微觀構成各國均有差異。我國的醫療體系從宏觀調控角度來說，醫療機構對患者提供醫療活動內容，患者從保險公司購買醫療保險來保障醫療活動，保險公司向給患者提供服務的機構支付醫療費用，三者形成三角形的連帶關系。但我國的醫療服務體系理念以大型醫療機構為中心，通過各種方式獲取利益來維持醫院的自我發展。因此，三者相對制約的關系尚需進一步完善。例如患者如何能通過購買保險的機構、方式來確保保險額度和種類的最佳配置，保險機構對醫療機構的不同支付方式最終能讓醫院向患者提供最優質、合理的醫療服務，最終達到醫療體系和醫療資源的最優化和最合理化，從而轉變為以居民健康為中心的正三角連帶關系。從微觀構成來說，保險公司對基層醫療服務的激勵措施不夠完善，對門診、住院患者的醫療支付方式仍有待進一步改革。服務需求者、服務提供者、服務支付者三者關系圖見圖1。

圖1 服務需求者、服務提供者、服務支付者三者關系

4 對我國的醫療支付模式和服務體系的啟示和借鑒

我國現有的醫療支付模式和服務體系與其他國家明顯不同，存在較大的差異。不能完全照搬國際模式，應結合我國醫改服務特征，借鑒其好的經驗，進行不斷總結與完善。

4.1 探索多元化、復合醫保支付方式改革，完善相關配套設施

參照國外和我國臺灣的經驗，我國要積極探索復合醫保支付模式。分類推進，建立適應不同人群、不同疾病、不同服務特點的多種付費方式。我國的醫保支付方式改革應具備以下四個特點：(1)探索多元化復合醫保支付方式，不同的支付方式對醫療機構會產生不同的激勵約束機制，以平衡單一支付方式所帶來的負面影響[33]，探索以DRGs為主的復合醫保支付方式改革，是今后醫保支付發展的方向。(2)依據地區差異性實行不同的支付方式，依據不同的地域環境、經濟狀況，建議采取不同的醫保支付方式。如在經濟發達的地區或大型的綜合醫院，建議采用按總額支付、按DRGs加總額支付等復合支付方式；在經濟不發達的偏遠地區或基層醫院，建議采取按人頭支付或按項目支付的方式進行。(3)依據患者的不同情況實行不同的支付方式，依據國外的實踐經驗，將患者進行急慢分治，爭取把非急性期的患者轉移到社區醫院，在社區醫院實施按人頭付費的制度，可以有效促進分級診療的建設。(4)研制開發適合我國國情的DRGs支付制度。依據日本的實踐經驗，建議研制開發出適合我國國情的DRGs支付體系，既可有效控制醫療費用不合理增長，又能合理體現醫生的技術勞務價值。

醫保支付的成功需要建設相關的配套設施，建立完善的費用風險調整和質量評估機制。利用循證醫學的研究方法，開展標準化的質量評估指標和數據報告，提升服務質量和醫療技術水平；同時建立信息化平臺，完善全國醫保數據信息，為醫保支付方式的改革提供理論依據。

4.2 加強家庭醫生制度建設，促進分級診療的有序進行

建立完善的分級診療模式是深化醫改的重要內容。政府需明確分級診療服務供給體系中主體的職責；通過各種優惠政策，鼓勵優秀的技術人才到基層開展醫療服務；將充足的財力、物力資源向初級保健系統傾斜，吸引和留住優秀人才；加大對基層人員的培訓和教育，全面提升整體能力，優化技術隊伍；同時加強醫療保障制度對基層的支付制度；因此，加強家庭醫生制度建設，建立分級診療是深化醫改的關鍵點，也是合理配置醫療服務資源，有效緩解供需矛盾的基本出路。

4.3 構建醫聯體，整合現有醫療服務體系和醫療保障體系

以一切以患者為中心的原則整合醫療服務和醫療保障體系。醫療服務和醫療保障的行政管理職能機構合二為一，既是我國臺灣的經驗，也是近年來各國醫療衛生管理體制改革的趨勢。我國的醫療服務系統整合應該按照循序漸進的原則實施，根據各國經驗，政府須在政策上加強初級保健系統的建設；促進醫療機構之間的相互協作和資源重組；加快信息平臺建設等。通過構建醫聯體，整合現有醫療服務體系，才能為我國衛生服務體系的整合提供有力支撐。

實現我國現有基本醫療保險制度的整合，有效促進“三保合一”，不僅是我國政府推動醫療制度改革的需求，也是順應社會發展趨勢的必然選擇。這種模式的變化能有效提升全面醫療保障水平，體現醫療保險的優越性，實現社會的公平性。同時鼓勵發展補充醫療保險和商業醫療保險以及慈善醫療救助事業，給醫保賠付范圍以外的醫療費用提供保障。通過對保險制度的整合，切實解決全民醫保的公平性、合理性；通過對醫療支付制度的改革，切實促進醫療資源配置的優化性、規范性,建立以居民健康為中心的正向三角關系，由此解決患者看病難、看病貴的社會問題。

5 總結

醫保支付方式改革是我國醫療保障體系完善過程中所實施的一項重要舉措。目前，關于對醫保支付方式促進醫療服務體系優化路徑的研究并不完善和系統，醫療服務體系的建設過程中仍存在著諸多問題與困惑。

不同區域的不同醫療機構采取不同的支付方式的組合，才更能有效地發揮其促進醫療改革“推進器”的作用。探究合理的、規范的、科學的支付方式是我們下一步努力的研究方向。中國醫科大學附屬盛京醫院地處東北地區的中心城市沈陽，擬采用問卷的方式調查110余家盛京醫療聯盟醫療機構2014—2016年住院患者的醫療支付相關數據，以及2017年醫藥分開改革實施前后醫院的運行數據變化。通過大數據的分析，探究支付方式的改革對醫療、政府支出以及醫改的影響。因此，探索、分析支付方式改革對完善醫療服務體系的促進機制，開發通過支付方式改革促進醫療服務體系完善與發展具有重要的實踐意義。

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