某縣級公立醫院醫聯體運作成效分析

韓麗娜,康文娟

(1.山西省人民醫院,太原市 030012； 2.清徐縣人民醫院，山西省清徐縣 030000)

某縣級公立醫院(以下簡稱Q醫院)緊跟政府政策和時代潮流，在現有醫療環境利好的大前提下，通過借力扭轉辦院理念、植入現代化管理理念、完善管理制度、規范診療標準、嚴格把控醫療質量、科學發展人才、有效探索單病種與醫保付費機制等一系列有力措施，使Q醫院管理水平和服務能力成效顯著，讓就醫患者得到最合理診療，減少醫療資源浪費，控制不合理開支，最大程度上使職工滿意、群眾滿意、社會滿意，受到一致且廣泛的好評。

1 Q醫院醫聯體運作機制

2010年8月3日，Q縣人民政府與S醫院簽訂委托管理協議書，遵循“優勢互補、互相促進”“物盡其用、人盡其所”“龍頭拉動、共同發展”三大原則，委托S醫院對Q醫院進行3年一周期的管理[1]。托管工作實行“四不變、五享有”，即縣醫院的所有權不變、公益性質不變、職能職責不變、政府支持不變，托管醫院享有縣醫院的自主管理權、資產使用權、收益分配權、人事自主權和行政管理權。S醫院通過公開競聘選派了一名主任醫師、碩士生導師、專家型的管理者擔任Q醫院院長，通過醫院辦公室、人事處、財務處、醫務處、護理部等部門的系統培訓于2010年8月3日正式接管。

1.1 深化醫院改革，提高醫療質量

在對Q醫院充分調研后,圍繞醫療、醫保、醫藥聯動，在分級診療、現代醫院管理、全民醫保、藥品保障、綜合監管上下功夫，實現人、財、物自由流轉。簽訂山西省城鄉醫院對口支援目標協議書，制定三年目標與年度目標，確定重點幫扶科室、重點幫扶內容及多種幫扶方式，確保幫扶效果。改革新農合支付方式。實行所有藥品零差價[2]。借力合力推行中醫科二級托管，形成醫院托管、科室對接、醫護密切構架，實現區域內醫療質量統一、護理質量統一、藥品耗材統一。建立健全轉診目錄，完善轉診程序，實行轉診審批責任制，與S醫院對接，暢通轉診通道，構建上下聯動、急慢分治、銜接互補、分工明確的醫聯體體系，提高服務整體績效。S醫院派出專家定期去出診、手術、查房、制訂疑難及危重病人的診療方案。Q醫院選派醫護人員赴S醫院進修學習。通過“結對子、傳幫帶”，提高技術水平和服務能力。簡政放權，對人事、財物責任與權力全權放手。改變服務理念，機關和后勤科室各項工作并聯成行。

1.2 改進醫療服務，加強學科建設

加強醫療質量管理、全面質量管理。醫療管理系統、醫囑系統、化驗影像電子化，在醫院信息系統(HIS)、實驗室信息管理系統(LIS)上，進一步推進電子病歷、處方、醫囑的執行，推進化驗、影像的電子同步，節省等待檢查結果回報時間，使醫務人員及時獲得臨床信息，做出處理，大大提高了工作效率。學科謀局，查找短板。開設了血凈中心、消化內科、腫瘤內科、高壓氧倉，使常見病患者能夠留在縣內進行治療；加快心內科、神經內科、骨科等特色學科建設；幫扶重癥監護室、婦產科、新生兒科、病理科的建設。借助Q醫院當前的資源，持續縱深推進，全方位下沉到鄉鎮衛生院，通過預約掛號、電子病歷檔案提取、信息共享等，提高診治效率、遠程會診、雙向轉診。創新遠程查房模式，遠程會診心電圖、放射片、CT、核磁等，進行遠程問診，管理病人，做出診斷，制定診療方案。信息連通后，解決了跨地區、跨機構轉診服務斷層的問題。對其進行集中醫學檢驗、集中消毒器械，統一管理，“一幫到底”的幫扶鏈促進了縣級醫療技術服務延伸，帶動區域內醫療服務體系融合式發展。

1.3 突出特色優勢，實施人才戰略

詳細統計分析縣外就診最高的前3位病種，確定重點幫扶疾病。研究?？铺厣?，注重特殊和弱勢學科建設。加強中醫內涵建設，探索特色中醫發展模式，充分發揮中醫藥在“治未病”和疾病康復中的作用，確定重點幫扶科室。推進優質護理，開展技術練兵，加強護士隊伍建設，提高護士服務能力。S醫院派來的專家，從醫護人員技術支撐到職業素養一并復制。同時，Q院將醫護人員送到S醫院進修、培訓，S醫院對其提供食宿、無償培訓。帶動縣醫院工作走上制度化、規范化、標準化的軌道。加強人才梯隊建設，用好現有人才，引進高端人才，培養厚基礎、寬知識、強能力、高素質隊伍。同時，針對學習交流機會缺乏、進步成長空間局促的實際情況，鼓勵在職學歷、學位教育，繼續教育，進修、參加學術會議等，擴寬思路、擴展視野。

1.4 探索現代化管理制度，提升信息建設

積極嘗試現代化管理，管理制度化，制度數據化。外請專家團隊因地制宜制定績效管理辦法，實行崗位績效考核。遵照按勞分配、績效優先、兼顧公平的原則，強調工作數量和工作質量，服務質量，行為規范，技術難度，服務對象滿意度等內容，形成“多勞多得、多創多得、獎勤罰懶”的新氛圍。將綜合管理目標與績效考核掛鉤；將職工的收入同醫院、科室的經濟效益掛鉤；將醫療服務質量管理和后勤管理與績效考核掛鉤。利用信息化手段促進醫療資源共享、人才下沉、建立與四個基層醫療單位長期幫扶協議,并派駐院長，創新實施“人才下派、技術下沉、雙向轉診”的做法。推進信息化建設、推廣新技術。建設城鄉區域協同醫療服務信息平臺，整合縣、鄉、村醫療資源，建成集檔案查詢、疾病預防、電子查房、遠程診斷、調配醫療資源為一體的新型醫療協同服務模式，構建起“合作為患者服務”的協同醫療服務體系。

2 Q醫院醫聯體具體成效

2.1 醫院規模逐步擴大

目前醫院占地面積 28 000 m2，建筑面積共計36 800 m2，其中門診樓9層，醫技樓6層，住院樓7層，其他相關附屬配套設施齊全。醫院開設病床300張。擁有先進的西門子1.5T磁共振儀、飛利浦16層螺旋CT掃描儀、飛利浦DR和數字遙控胃腸機、彩色多普勒超聲儀、歐米達麻醉機、德國耶格肺功能呼吸機、康泰動態血壓記錄儀與動態心電圖機、邁瑞中心監護儀、普施康氧飽和度監測式體外反搏儀、C型臂移動X光機、日本奧林巴斯電子胃腸鏡、超導可視人流機、貝朗血液透析儀、十人高壓空氣加壓氧艙、CT機工作站、超聲能量平臺、體外碎石機、麻醉機、氣管鏡、數字減影血管造影系統等醫療設備。

2.2 服務能力明顯提升

在基本情況(床位數)、工作負荷(門急診人次、出院人次、手術例數)、工作效率(病床使用率、平均住院日)、治療質量(治愈率、好轉率、死亡率、搶救成功率)、社會效益指標(患者滿意度、職工滿意度、人均年收入、門診人均費用、住院人均費用、藥比)方面都有所改善，具體情況見表1、圖1、圖2。

表1 Q醫院醫聯體實施前后發展動態(增長速度)(%)

注：定基比=(各期數據-實施前)/實施前,環比=(各期數據-前一期)/前一期。

圖1 Q醫院三期的門急診人次

圖2 Q醫院三期的治療質量

2.3 縣域外就診率降低

差異化醫保政策有效引導群眾合理就醫。Q縣制訂了100個單病種，運行1年來取得參合患者補償比例提高、分級診療住院人數提高、醫院收入提高、轉出縣外住院人數下降的“三高一降低”效果。后又新增101個單病種，將農合分級診療單病種增加到201種，為參合群眾帶來了實實在在的實惠。Q縣衛生局對縣鄉醫療聯合體建設工作提出的要求是，縣、鄉各醫療機構可在Q醫院所確定的100個單病種范圍內根據診療服務能力選擇其中的病種開展分級診療工作，規定Q醫院為縣外轉診唯一醫院，且確定的100個病種不得轉往縣外。在Q醫院就診比在S醫院就診起付標準低200元，報銷比例分別高2個百分點和5個百分點。對新農合患者，在Q醫院就診比到S醫院就診起付標準低500元，報銷比例高25個百分點。在政策引導下，群眾基層首診、雙向轉診意愿明顯增強。

2.4 推廣新技術提升醫療水平

以微創手術為突破，提高疑難及危重癥的救治能力，共計完成新技術項目23項，特別是隨著大型數字減影血管造影機投入使用，已經可以介入手術，這項技術填補了Q縣又一項技術空白。Q醫院服務能力提升，除外常見疾病的診治，一些急危重癥和疑難疾病患者日益增多，三期的手術例數明顯增多(見圖3)，新技術、新項目不斷開展，填補了Q醫院多項空白。

圖3 Q醫院三期的手術例數

2.5 學科建設與人員隊伍結構進一步優化

現有在職職工508人，其中衛生技術人員465人，高級職稱20人，中級職稱99人(見表2)。全院設有臨床科室23個、醫技科室13個、職能科室13個，設有4個重點學科：骨科、心內科、神經內科和護理部。2016年成立了介入科室、眼科、耳鼻喉科、精神科門診。

表2 Q醫院隊伍質量變化(人)

2.6 經濟管理全面加強

醫院在原有配置的基礎上，投入更新了更優質的醫療設備和器械；衛生人員費用投入遞增，職工福利待遇提高的同時，在技術技能上也培養了大批臨床醫技骨干；醫院的總收入呈現大幅增長態勢，但相應的總支出也隨之上漲，計算下來僅略有結余(見表3)。

表3 Q醫院經濟運行變化情況(萬元)

3 對策與建議

Q醫院在醫聯體托管后門急診人次、手術例數、治愈率和好轉率都得到大幅提升，大醫院專家品牌效應得到實現；患者首選基層醫院就診就醫格局初見成效；內外科技術得到提高，服務基層能力凸顯。而Q醫院收治患者多、收治能力有限，無法短時間內周轉，壓床現象較嚴重。同時伴隨著常見病和多發病患者下沉，單靠專家多且頻繁的單方面輸血未能真正起到?；鶎拥亩档啄芰?，搶救成功率未見提升，急救能力需進一步加強。

3.1 加強受援醫院自身造血功能

通過開展教學查房、手術示教、疑難病例討論、學術會議、新技術、新項目等方式，提高科室管理水平、提升醫務人員素質、規范臨床診療技術，從而充分調動受援醫院依靠自身力量發展的積極性和內在動力，強化主體意識，切實增強自身發展能力[5]。

3.2 充分調動醫務人員素質技能提升的積極主動性

依托醫學院、醫院的優勢，提高現有醫務人員學歷層次；選派業務骨干到高一級別醫院接受專業培訓或進修；有效探索繼續再教育，加大教育培訓力度，促進醫務人員知識的更新和職稱任職資格比例的提升[6]。因地制宜合理薪酬制度，采取強有力的績效考核策略，向高風險和高強度崗位、關鍵和緊缺崗位、業務骨干、高層次人才、作出突出成績的醫務人員傾斜。同時依據人口、地理、需求和基礎設施等因素對衛生人才進行科學配置，制定基層醫院衛生人力資源配置標準。最后，爭取當地政府支持，積極改善醫務人員的工作環境、工作待遇和工作條件。

3.3 建立醫聯體建設長效機制

調動醫聯體管理團隊，加強管理幫扶連續性，把提高科室技術水平和管理水平作為工作主要目標，建立完善管理制度、醫療核心制度、質量監控體系，利用現代化管理工具加強人力資源管理能力。針對常見病疾病譜和當地婦幼、保健、公共衛生服務體系薄弱，以項目需求為導向進行精準人才戰略。

3.4 加大宣傳力度，引導輿論導向

“一邊調查研究，一邊編制規劃，一邊先干起來”，一手是就醫群眾、一手是醫務人員，兩手抓，兩手都要硬。調動醫聯體建設內部主動性和外部積極性，做到聯“體”更聯“心”。

3.5 實施“互聯網+醫療”，與大數據時代接軌

完善遠程會診、影像會診、病理會診、雙向轉診，?？坡撁恕⑦h程協作，實現醫療服務信息共享，提高衛生資源利用效率。最終形成“首診在基層、治療在縣域、重癥在大醫院、康復回基層”的模式。

[1] 王朝君，康文娟.帶領縣醫院一路前行[J].中國衛生,2015(1):60-61.

[2] 李善舉.托管醫院的“排頭兵”：訪山西省太原市清徐縣人民醫院院長康文娟[J].中國食品藥品監管,2013(1):70-71.

[3] 劉同亭,杜曉鵬,袁琳.突出幫帶 重點做好對口支援[J].中國醫院管理,2011,31(6):20-21.

[4] 周小蘭,李菲.淺談我國衛生資源現狀[J].中國衛生質量管理,2007,14(7):67-70.