基于病種管理的醫師臨床績效評價指標體系構建*

陳善豪，鄭樂樂，曹衛軍，徐鑫，張哲民

(上海市肺科醫院，上海市 200433)

醫師臨床工作績效評價是醫院內部績效考核評價的重要組成部分[1]。然而，目前對醫師的臨床工作能力評價，多是套用某些定性的評定標準，由領導和專家們憑印象而定，缺乏量化標準。現有評價方法，采用手術人次、出院人次數、門診量等相對“籠統”指標。這在一定程度上導致醫生過度追求業務量的增長，無法兼顧收治病種的難度以及廣度，不利于疑難危重病例診治水平的提高，甚至可能會出現推諉重患的現象。

基于疾病診斷相關組(DRGs)的付費及醫療管理模式，目前已被應用到美國、歐洲、澳大利亞及亞洲部分地區，在世界范圍內得到廣泛應用[2]。基于DRGs的考核評價方法，考慮了病種的差異以及疾病的嚴重程度，使縱向、橫向比較具有科學性和可操作性，是現代醫療管理的一種新工具。本研究借鑒病種管理理念，擬構建三級醫院醫師臨床工作績效評價指標體系。

1 資料與方法

1.1 文獻歸納分析

系統查閱與工作能力評價相關的研究論文，明確指標收集與篩選的方法、原則和過程，以及指標界定的內容等，為本研究提供借鑒；系統收集與醫師工作績效評價相關的技術文獻、法律法規、操作手冊等，為指標的系統收集、篩選、界定和權重設置提供資料基礎。

1.2 德爾菲法

根據研究目的，本研究遴選了30位上海市三甲醫院的資深臨床專家和醫務管理者組成專家組。專家納入標準為：(1)10年以上臨床工作或醫務管理經驗；(2)本科以上學歷；(3)中級以上技術職稱。通過兩輪專家咨詢對遴選指標進行重要性評分。其中，“很不重要”“不重要”“一般”“重要”“很重要”分別賦值為1、2、3、4、5分。并對專家意見進行分析匯總，確立了納入的評價指標。

1.3 層次分析法

采用層次分析法確定指標權重，即首先建立各項指標重要性兩兩比較的矩陣，然后按照公式分別計算各指標“初始權重系數”和“歸一化權重”。層次單排序及其一致性檢驗：解出判斷矩陣的最大特征值及其對應的特征向量，對特征向量標準化。

1.4 數據處理與分析

運用SPSS和Excel軟件對數據進行統計分析處理。

2 結果

2.1 專家組基本情況

專家組由30位專家組成，其中工齡>30年的15人，20～30年的10人，10～20年的5人；博士5人，碩士16人，本科9人；正高10人，副高12人，中級8人。

2.2 指標初步篩選

通過對相關文獻資料的分析，完成指標的系統收集、篩選、界定，并初步擬定了專科醫師工作績效評價體系的基本框架，包括一級指標3個，二級指標11個。30位專家對課題組初選的評價指標體系中各指標的重要性進行評分，結果見表1。其中“藥占比”平均分在3.5分以下，首輪專家咨詢后將其剔除。

有專家考慮到內、外科的不同特點，建議將“非計劃再次手術率”修改為“7天再入院率/非計劃再次手術率”，將“疑難手術比例”修改為“疑難病種比例/三、四級手術比例”；多位專家提出“醫療質量”中應體現合理用藥情況，建議增加指標“重點病種抗菌藥物使用強度”。并對新的14個指標進行了第二輪的重要性評分，結果見表2。

表1 第一輪各指標重要性平均分分布情況

表2 第二輪各指標重要性平均分分布情況

2.3 權重的確定

使用層次分析法確定各指標初始權重系數、歸一化權重。一級指標醫療服務效率、醫療質量與安全、病種難度與廣度的權重分別為0.232 9、0.439 1、0.328 0。本研究將指標的權重值擴大100倍，按照百分制賦予各指標分值，具體見表3。

使用一致性指數CI檢驗各指標的相對優先順序有無邏輯混亂，一般認為，當CI<0.10時，可以認為無邏輯混亂，即各項權重可以接受。經檢驗，本研究CI均小于0.10，權重系數符合邏輯。

2.4 指標權重的校正

因為“均次費用”“重點病種死亡率”“7天再入院率/非計劃再次手術率”與收治病人的疑難危重程度有關，對于該類指標，需進行風險校正后再作比較。本研究選用CMI值作為校正系數：校正后的指標=校正前的指標/CMI。

3 討論

3.1 評價指標體系合理性分析

從指標體系的覆蓋范圍來看，一級指標包括：醫療效率、醫療質量與安全、病種難度與廣度三個維度，基本涵蓋了醫療管理的主要方面。從各指標分值方面分析，一級指標中醫療質量與安全分值最高，病種難度與廣度權重相對較低，醫療效率分值最低。這提示了在醫師臨床績效評價中，醫療質量與安全最為重要；與醫療效率指標相比，病種的難度和廣度維度更加重要。二級指標中，疑難病種比例/三、四級手術比例，CMI(病例組合指數)，診斷符合率/術后診斷符合率三項指標分值位于前三位，前兩項主要反映了收治患者的難度，后一項反映了診斷能力。績效評價應更多地選擇過程評價指標并增加其權重值，將績效評價延伸到醫療服務具體過程中，突出環節質量及醫療流程質量評價，動態綜合評價醫生的績效[4]。在三級醫院臨床績效的評價，應該更側重疑難、危重疾病的診治能力，這也符合社會對于三級醫院的功能定位。

表3 醫師臨床工作績效評價指標體系指標權重

3.2 本評價體系的應用展望

基于病種管理的醫師臨床績效評價體系可以顛覆以往以經驗式管理為主體的模糊評價；消除因印象因素、關系因素等人為因素影響造成的評價結果偏差。基于病種管理的醫師臨床績效評價體系具有客觀性、可比性、實用性、可操作性。有利于鼓勵臨床科室收治疑難危重患者、引導更加注重臨床工作內涵質量，提升醫療服務能力、科技創新能力，從而提高醫院的核心競爭力。為醫院的各項管理工作提供依據，為提高醫生工作效率和醫療質量提供保證，同時也能為醫生自身調整和提高提供導向[5]。我院已將該評價指標體系應用到各治療組臨床醫生工作績效評價中，另外，擬將重要指標考核結果納入臨床醫師檔案庫。

3.3 本評價體系的進一步完善

符曉婷、袁蕙蕓[6]指出，三級醫院醫師臨床能力評價應注重定性與定量、主觀與客觀相結合的評價原則，多方共同參與，以考核評價為主、考試評價為輔。本研究評價體系指標均為定量指標，客觀反映臨床醫生的工作績效。還可考慮在該評價指標體系基礎上，增加工作態度指標和患者滿意度指標[7]。

建立好評價體系后，還可以設計專門的評價軟件進行運算和展示。它的優點在于能夠融合多種類型的數據，能夠方便地處理一系列復雜的計算過程，其結果不僅能提供數值類型的得分，還能呈現豐富的圖表；不僅可以對評價對象進行整體評價，還可以針對某一方面來對評價對象進行評價，直觀地區分評價者的優勢和劣勢[8]。

[1] 徐勇,林漢城,王大平.臨床醫生能力評價的國際應用現狀[J].現代醫院管理,2016,14(5):2-6

[2] Francis HRF.Case mix use in 25 countries:a migration success but international comparisons failure[J].Int J Med Inform,2003,70(2-3):215-219.

[3] 王珊，饒克勤，劉麗華.我國按病種付費實施現況及國際DRGs支付借鑒[J].中華醫院管理，2015，31(2)：81-83.

[4] 曾廣基，林桐榆，郭榮.腫瘤專科醫師績效評價系統的建立與應用[J].中國腫瘤.2008，17(11)：923-926.

[5] 滕懷金.醫生綜合素質和工作績效評價指標體系的建立與實踐[D].北京：解放軍總醫院(軍醫進修學院)，2008.

[6] 符曉婷，袁蕙蕓.三級醫院醫師臨床能力評價方法的研究[J].中國醫院，2012，16(4)：68-71.

[7] 路彥鈞，孫宇駿，莫佳，等.公立醫院臨床醫生模塊化績效分配模型構建研究術[J].中國醫院管理，2016，36(12):73-75.

[8] 方海燕.基于證據推理的醫生績效評價方法研究[D].杭州：浙江工業大學，2013.