新醫改形勢下專科醫院醫保管理創新探討*

楊晉梅，許軍，甘培艷

(1.蘭州市第三人民醫院，蘭州市 730050； 2.蘭州市第一人民醫院，蘭州市 730050)

當前，隨著社會競爭的日益加劇，以及我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，精神障礙患者的醫療服務需求得以大量釋放。各地綜合性醫院紛紛開設精神科病房，或開展精神衛生與心理健康咨詢及診療業務。同時，隨著“健康中國”上升為國家戰略，大健康、大衛生和大醫學的醫療健康產業將引領新一輪經濟發展浪潮。在此背景下，大量的民營精神病醫院應運而生，共同參與到精神疾病醫療保險基金這一塊“蛋糕”的切分中，我國精神病院面臨的壓力越來越大。在此現狀下，實現精神病院管理創新成為新形勢下提高醫院核心競爭力的緊迫要求，也是我國公立醫院改革發展的必然趨勢。

1 精神病院醫保管理和服務創新的前提條件

1.1 醫院領導的認識和重視程度

現代醫院內部管理制度的核心是建立醫院的法人治理結構和機制[1]。在醫療創收與醫保控費的博弈中，對于服務對象特殊、診療項目有限的精神病院來講，如何防止其發展和運行過程中的短期行為，實現法人治理結構下的經濟收益與社會效益共贏，院領導對執行醫保政策的態度，將影響甚至決定著全院職工的行為方式。院領導對醫保工作的認識和重視程度，關系到醫院未來的生存和發展。

1.2 業務負責人的管理和履職能力

“麻雀雖小，五臟俱全”。精神病院醫保辦主任作為醫保工作的業務負責人，是醫院醫保工作的基層管理者。同時，精神病院的特殊性決定了其醫保負責人需要“術有專攻”。首先，院領導對醫保工作的管理是否到位，很多時候很多方面是靠醫保辦主任的工作去實現的。其次，醫保辦主任有時充當雙重角色，既是國家醫保政策的執行者，又是醫院醫保工作的管理者，因此，精神病院醫保辦負責人的管理和履職能力，關系到精神病院醫保工作的整體管理效果，需要其結合專科特性做好醫保政策的上傳下達，充分發揮好主觀能動性。可以說，醫保負責人在精神病院醫保工作中，起著承上啟下的作用。

1.3 醫保專員的經辦和服務能力

醫保專員即醫保經辦人員，包括醫保辦干事與各臨床科室醫保專管員，其分別承擔著醫院的具體工作。精神病院由于病人的特殊性，在醫保專管員職責的劃分上，與綜合性醫院應有所不同。比如精神病患者辦理醫保手續時往往并非本人，加之大多數精神病院實行患者封閉式管理，所以患者醫保身份的核實還有賴于病區專管員完成。醫保辦干事承擔著全院的醫保審核結算、查房、政策宣傳、醫保服務督導、病例質量檢查、定期考核分析以及與醫保經辦機構和人員的溝通協調、患者相關醫保問題的答疑解惑等工作，各臨床科室的醫保專管員承擔著本科室醫保患者的身份核實、臨床用藥、檢查的督導規范，以及自費診療項目同意書的簽署、與患者家屬的接洽交流等工作。因此，精神病院醫保經辦人員醫保服務能力的好壞往往關系到精神病院醫保工作的成效。

1.4 定崗醫師的醫療服務和履行協議情況

近年來，為規范醫療保險定崗醫師醫療服務行為，保障參保人員醫療權益，各省市陸續出臺《基本醫療保險定崗醫師管理辦法》，要求與醫生簽訂《定崗醫師服務協議》。規定定崗醫師必須嚴格遵照《定崗醫師管理辦法》，全面履行服務協議，并建立定崗醫師管理數據庫，對定崗醫師的醫療服務行為，實行積分制管理，并制定嚴格的獎懲措施。同時，定期對定點醫療機構定崗醫師進行考核，加強對定崗醫師的管理，建立將考核結果與定點醫療機構年度考核掛鉤機制，并以評選誠信定崗醫師作為激勵手段，切實使定崗醫師很好地履行職責，更好地為參保患者服務。對于非定崗醫師為參保人員開具處方和發生的醫療費用，醫療保險基金則不予支付。因此，定崗醫師的診療服務行為和履行協議情況，最能直接地反映一個醫院(當然也包括精神病院)醫保工作的好壞。

2 精神病院醫保管理和服務創新的措施與策略

2.1 創新管理制度，建立醫保管理領導機制與激勵機制新常態

醫院在管理和發展過程中，必須要建立一套完善的現代醫院管理制度[2]。精神病院與其他綜合性醫院在門診服務量、住院服務能力等方面有較大差異，對醫療費用的結算和支付，也有別于綜合性醫院[3]。因此，在醫保問題上，院領導首先要做到高度重視、強化管理。俗話說，“三分政策，七分管理”，制度的穩健運行和可持續發展的關鍵在于管理[4]。由于醫院醫保管理是一項復雜的系統工程，新醫改形勢下，隨著公立醫院改革的全面實施，醫院醫保管理除涉及到醫療質量管理、合理控費管理、財務基金管理和信息化建設等，還需要做好藥品零差率、醫療服務價格調整后的醫保目錄對照、患者費用結構變動分析管理以及醫改政策咨詢解釋等諸多方面，需要多科室之間分工協作，因此，院領導只有高度重視，強化管理，才能保證醫院醫保工作的正常運轉。

創新醫保管理制度，需要通過一系列機構、機制的建立健全，促進醫院醫保工作的高效運轉。精神病院要與時俱進，結合醫院的自身特點，建立健全高效的領導機制、完善的管理制度和嚴格的考核評價制度，實行目標責任制管理。以某精神病院為例，2015年以前該院雖根據醫保局的要求建立了醫保工作領導小組，但因未建立相應的領導機制和激勵機制，存在臨床科室盲目追求科室效益而開大處方、大檢查等現象。在被醫保局屢次扣款后，醫院開始重視醫保管理，責令臨床科室大力整改的同時，建立健全了常態化的醫保管理領導機制和激勵機制,以院領導自身的鮮明態度和標桿效應，旗幟鮮明地反對醫療過程中的短期行為，提出了以將醫療服務質量和醫療費用控制同時推進、實現保障質量、控制費用為目標，和以將支付方式、臨床路徑和門診用藥規范、加強醫療監管三方面有機整合為手段，建立了有效的內部激勵、外部約束的互動機制，在調動全院職工醫保工作積極性的同時，極大地發揮了臨床醫護人員合理、合規診療的主動性，起到了很好的效果。近兩年來，該院領導尤其重視醫院信息化建設，創新管理制度，成立了醫院網絡安全領導小組，通過搭建先進的計算機信息管理平臺、完善與精神病院管理相適應的信息管理系統,使之能夠實時與醫保網絡化建設相銜接、相匹配，提升了精神病院在醫保市場上的占有份額，保證了醫院在新醫改形勢下的不斷發展。

2.2 創新管理模式，發揮好“兵頭將尾”的參謀和“領頭羊”作用

“謀事要實”是習近平同志“三嚴三實”重要論述的內容之一。按照這個要求，精神病院的醫保辦主任首先應是一個求真務實的管理者。由于所服務對象的特殊性，醫保辦主任需要創新管理模式，充分發揮橋梁紐帶作用。一般情況下，醫院醫保管理涉及患者、醫院、醫保局三方利益主體。為充分兼顧對弱勢群體醫保服務的為民務實和精神病院的可持續發展，以及更好地履行醫保服務協議，精神病院的醫保辦主任需要做到以下幾點：一是必須堅持求真務實的自覺性，增強競爭憂患意識，杜絕醫保管理中的短期行為；二是增強創新意識，努力開拓精神病院醫保管理及服務工作的新局面；三是增強責任意識，以敢于負責的工作態度、工作方法和工作作風使精神病院醫保工作更富有成效。

醫保辦主任作為“兵頭將尾”，一方面要體現醫保方面的政策優勢，做好院領導醫保管理的參謀，要體現為患者和臨床服務的宗旨，實現對精神病院醫保工作的有效管理；另一方面，作為精神病院醫保辦負責人，要發揮本科室“領頭羊”的作用，知人善任，有效地激勵和調動員工積極性，大力倡導和發揚務實、為民的優良作風，把精力集中到辦實事上，把功夫下到抓落實上，把本領用在為精神障礙患者服務上。為此，醫保辦主任必須堅持原則，敢作敢為，吃透政策，抓好落實，任何時候、任何情況下，都要把辦實事、重實效放在心上。同時，要堅持醫保行為規范和科學決策，廉潔自律，誠信做事，嚴格執行醫保各項制度，上傳下達醫保政策，認真履行工作職責，致力于健全和創新工作機制、強化執行責任、注重細節管理，重視對科員工作能力和整體素質的培養，致力于從細節處引導和培養醫生合規診療和執行醫保政策的意識，實行精細化管理，努力為醫保患者提供優質服務，確保醫保政策在精神病院的暢行和落實，為精神病院的發展贏得更大空間。

2.3 創新服務流程，確保各項指標的完成和醫保政策的落實

行之有效的規章制度和工作流程是醫保專管員按章辦事、創新服務的前提。通常，定點醫院醫保經辦人員承擔著城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合患者的結算管理等相關工作。除此之外，精神病院往往還承擔著工傷保險等結算工作，比如因顱腦外傷引起的、且符合工傷其他認定標準的精神類疾病就屬于精神科工傷的范疇。因此，精神病院應根據專科特性，遵循醫保各項政策，創新建立適合于精神病院的規章制度和業務流程。其規章制度和業務流程應該強調務實、高效、易操作,且涵蓋三個方面的內容：一是各項規章制度的建立必須合理、合法、合規；二是醫保執行制度要徹底、暢通；三是醫保工作流程必須具有可操作性，能實現預期目標。在這一方面，某精神病院的做法值得提倡，即該院在醫保大廳設立入出院流程示意圖，通過醫院網站、院刊院報、電子顯示屏、醫保宣傳欄等載體以及政策宣講、業務培訓等措施，定期或不定期對醫保及醫改政策進行宣傳解讀，通過醫保查房與日常審核，建立醫保的月評、季評、年評以及患者滿意度調查制度，認真監管各項醫保政策的執行，以科學、實用的服務流程保證了各項業務指標的如期完成，以及醫保政策的有效落實。

由于患者群體的特殊性，精神病院醫保經辦人員要比綜合性醫院的工作人員更需要耐心和愛心。該院規定：經辦人員要創新服務流程，多做換位思考，同患者交流時要注意方式方法，不能激惹患者，要體諒家屬在受患者病情影響下的負面情緒，要做到不厭其煩，在邊傾聽、邊安撫的過程中，做好醫保結算和咨詢解釋等工作，把具體政策宣傳、解讀到位，使每一位來院就診的患者和家屬都能夠理解醫保政策，自覺配合醫生執行好醫保政策。另外，精神病院醫保經辦人員要收集、整理實際工作中遇到的問題以及良好的意見、建議，經統一整合后反饋至醫保管理部門。要通過建立醫保微信平臺、每周醫保查房、專管員業務培訓、醫院醫師大會、與臨床科室會談等方式加強溝通和協調，確保醫保政策能第一時間、準確地傳達到各臨床一線。同時，臨床科室醫保專管員要收集、整理病房在臨床工作中遇到的醫保問題，及時匯報到醫保辦，以便協調和盡快解決。除此之外，精神病院醫保辦還要加強與醫保管理部門的溝通，及時了解最新醫保動態及醫療費用質量信息，嚴格執行精神病定額政策，盡可能降低醫院被扣款風險。當發現醫保政策同醫療常規不相一致時，提請醫院內部專家委員會討論，達成一致后形成匯報材料，由醫院管理層提交上級醫保主管部門論證修訂，力爭讓醫保政策更貼近于精神病院的醫療實際，從而發揮政策的宏觀指導作用，使醫保政策與醫院發展和諧共進。

2.4 創新服務理念，自覺維護健康和諧的醫療新秩序

與綜合性醫院一樣，精神病院的定崗醫師同樣需要與醫保機構簽訂《定崗醫師醫療服務協議》，實行積分制管理。因此，其診療行為也必須合規、合法，并嚴格遵循定崗醫師管理協議，創新服務理念，自覺維護健康和諧的醫療新秩序。首先，定崗醫師應熟悉基本醫療保險政策和業務，熟練掌握基本醫療保險藥品、診療項目和服務設施范圍的規定，自覺履行定崗醫師服務協議；其次，精神疾病一般復發率高、治療周期長，要堅持因病施治原則，嚴格執行首診負責制和雙向轉診制，要大膽運用創新思維解決問題，通過努力改善服務流程、縮短患者平均住院日等手段來規范自身醫療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥，通過降低患者次均住院費用、控制不合理費用等手段來實現考核指標的完成；同時，可以通過向管理要效益，提高經濟效益。

通常情況下，醫院業務收入的提高不外乎兩個因素：一是次均費用，二是業務量。某精神病院要求：對一些患者來源多、床位使用供不應求的科室或病區，在保證醫療安全的前提下，可通過適當開放加床，提高床位使用率和周轉率，收治更多的患者從而增加業務量來提高科室經濟收益，但明確要求不得人為“診斷升級”，也不可“越級診療”，不可“將本來可以在門診或下級醫院就診的患者收治住院”[5]。精神病院的定崗醫師要致力于以低廉的費用，解決老百姓“看病貴”問題，體現公立醫院的公益性回歸；要通過努力提高醫療水平、加快床位周轉，使更多的需要救治的精神障礙患者都能得到及時住院治療，可有效緩解精神病人“住院難”問題，實現精神病院經濟收益和社會效益的雙豐收。據某精神病院的最新統計，自2017年8月26日甘肅省公立醫院改革啟動，截至9月中旬，短短的20d時間里，因取消藥品加成，調整醫療服務收費項目和價格，該院職工醫保患者自負比例由原來的25.80%下降為22.12%，居民醫保患者自負比例由原來的46.54%下降為42.29%，大大地提高了患者的滿意度。

3 結語

實現精神病院醫療保險的管理創新，除各部門各司其職、各盡其責，還需要全院上下眾志成城、形成合力。因為，醫保工作是涉及全院的工作，管理創新并落實到位是需要全員參與的過程。新醫改形勢下，醫保政策能否順利而有效地在精神病院落實，使醫院在狠抓質量管理、引導合理控費、提高服務水平以及讓患者有真正獲得感上下足功夫，更要取決于醫院各個部門的分工合作和協調運作。因此，在院領導帶領下，各部門唯有上下一致、精誠配合，方能從管理中要效益，從創新中得實惠，最終實現全院醫保工作的有效管理，實現讓和諧醫保為患者健康保駕護航的同時，穩享應屬于精神病院的那一塊蛋糕。

[1] 方鵬騫,張霄艷,謝俏麗,等.中國特色現代醫院管理制度的基本框架與發展路徑[J].中國醫院管理,2014,34(10):4-7.

[2] 閔銳,汪瓊,張霄艷,等.我國現代醫院管理制度的保障機制研究[J].中國醫院管理,2014,34(10):10-12.

[3] 鄭宏,陳琴,趙麗君.新醫改下精神病精神病院醫保支付方式和費用控制探討[J].中醫藥管理雜志,2013,21(11):55-56.

[4] 王東進.全民醫保的常態化發展趨勢[J].中國醫療保險,2015,76(1):5-7.

[5] 黃華波.促進就醫理性的供給側改革與醫療保險引導[J].中國醫療保險,2016(4):38-41.