急性腦梗死患者經重組組織型纖溶酶原激活物靜脈溶栓治療后預后的影響因素研究

韓楊，周其達，秦琳，潘曉帆，朱曉華，周燕，奚廣軍

急性腦梗死是在動脈粥樣硬化、管腔狹窄基礎上，血管內發生血栓形成、栓塞，導致腦血流中斷或血流量驟減造成相應支配區域腦組織缺血、軟化、壞死［1］。重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）是超早期急性腦梗死的有效治療藥物，能開通閉塞血管，恢復腦血流再灌注，挽救瀕臨壞死的缺血半暗帶腦組織［2］。急性腦梗死患者病情嚴重程度、基礎疾病存在明顯差異，rt-PA靜脈溶栓治療后預后的影響因素眾多，因此探討急性腦梗死患者經rt-PA靜脈溶栓治療后預后的影響因素對指導臨床采取有效的干預措施具有重要意義［3］。本研究旨在探討急性腦梗死患者經rt-PA靜脈溶栓治療后預后的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年10月—2017年10月無錫市錫山人民醫院收治的急性腦梗死患者110例，均符合急性腦梗死診斷標準［4］，并經顱腦CT、磁共振（MR）檢查確診。納入標準：（1）符合rt-PA靜脈溶栓治療適應證［5］；（2）能遵醫囑完成相關檢查、治療。排除標準：（1）合并精神異常或心、肺、腎等重要臟器功能不全者；（2）治療期間因發生嚴重并發癥而需終止治療者。根據改良Rankin量表（mRS）評分將所有患者分為預后良好組62例（mRS評分0～2分）和預后不良組48例（mRS評分3～6分）。本研究經無錫市錫山人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病史、高血壓病史、吸煙史（連續吸煙＞6個月）、飲酒史（連續飲酒＞6個月）、顱內動脈狹窄及心房顫動發生情況、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、發病至溶栓啟動時間。

1.2.2 治療方法 所有患者行rt-PA（德國勃林格殷格翰公司生產，批準文號：S20110051）靜脈溶栓治療，rt-PA總劑量0.9 mg/kg，10%藥物靜脈推注1 min，剩余90%藥物溶于0.9%氯化鈉溶液100 ml靜脈滴注1 h［5］。溶栓治療后24 h動態監測凝血功能指標并行顱腦CT、MR檢查；對無顱內出血者給予阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20130078）300 mg口服，1次/d，連續治療2周后改為100 mg，1次/d，連續治療 2 周［6］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以（x± s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；急性腦梗死患者經rt-PA靜脈溶栓治療后預后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 兩組患者性別，有高血壓病史、吸煙史、飲酒史者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；預后良好組患者年齡≥75歲者所占比例、有糖尿病病史者所占比例、顱內動脈狹窄發生率、心房顫動發生率、入院時NIHSS評分均低于預后不良組，發病至溶栓啟動時間短于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表 1）。

2.2 多因素Logistic回歸分析 以表1中有統計學差異的指標為自變量，以急性腦梗死患者臨床療效為因變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、糖尿病病史、顱內動脈狹窄、心房顫動、入院時NIHSS評分、發病至溶栓啟動時間是急性腦梗死患者經rt-PA靜脈溶栓治療后預后的影響因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

腦梗死具有發病率高、致殘率高、病死率高等特點，目前其主要治療目的是促進腦血管微循環、恢復及改善缺血區血液供應、阻止腦梗死病情進展［7-8］，主要治療方法包括抗血小板治療、降血脂、活血化瘀等，但患者因不能及時溶栓而導致后遺癥發生風險增加［9］。rt-PA是目前唯一通過美國食品藥品監督管理局（FDA）批準的溶栓藥物，其屬于內源性酶，可促使血小板表面和血管內皮纖溶酶原轉化為有活性的纖溶酶，促使纖維蛋白原降解，降低血小板聚集，進而溶解血栓［5］。國內外有關rt-PA治療腦梗死的研究報道較多，但對溶栓治療后預后的影響因素研究報道較少［10］。

表1 急性腦梗死患者經rt-PA治療后預后影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of prognosis in acute cerebral infarction patients treated by intravenous thrombolysis of rt-PA

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 急性腦梗死患者經rt-PA治療后預后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in acute cerebral infarction patients treated by intravenous thrombolysis of rt-PA

本研究結果顯示，預后良好組患者年齡≥75歲者所占比例、有糖尿病病史者所占比例、入院時NIHSS評分、顱內動脈狹窄發生率、心房顫動發生率均低于預后不良組，發病至溶栓啟動時間短于預后不良組；進一步行多因素Logistic回歸分析結果顯示，高齡、糖尿病病史、心房顫動、入院時NIHSS評分高、發病至溶栓啟動時間延長是急性腦梗死患者經rt-PA靜脈溶栓治療后預后的危險因素，且上述因素相互影響［11］，分析其原因可能如下：（1）老年急性腦梗死患者心、肺、腎等重要臟器功能減退，肺部感染、癲癇等并發癥多見，加之腦小動脈管壁β淀粉樣肽沉積，血管脆性增加，溶栓后出血性轉化風險明顯增高，導致rt-PA靜脈溶栓治療效果劣于低齡患者［6，12-13］。（2）腦梗死發生后機體處于應激狀態，會導致血糖進一步升高，胰島素相對或絕對缺乏，引起腦細胞葡萄糖有氧代謝障礙、乳酸堆積、細胞內酸中毒、氧自由基增加、細胞內鈣超載等，進而導致腦細胞發生不可逆性損傷［14］。（3）心房顫動患者心房內栓子體積較大，脫落后常阻塞大腦中動脈、頸內動脈等主干血管，導致梗死面積大、神經功能缺損嚴重、發病急驟，且心房內栓子多為機化性栓子，采用rt-PA的溶解效果較差，故合并心房顫動的急性腦梗死患者經rt-PA靜脈溶栓治療后預后不良［15-17］。（4）入院時NIHSS評分越高提示患者神經功能缺損程度越重，分析原因可能與梗死體積較大、梗死位置血管側支代償能力下降有關，故入院時NIHSS評分高的急性腦梗死患者經rt-PA靜脈溶栓治療后預后不良［18］。（5）既往研究表明，隨著腦梗死時間延長，周圍缺血半暗帶不斷縮小，中心壞死區域不斷擴大，導致神經功能缺損嚴重［19］。因此，在具備rt-PA靜脈溶栓治療適應證的前體下，建議急性腦梗死患者盡快啟動rt-PA靜脈溶栓治療方案，以改善患者預后［20］。

綜上所述，高齡、有糖尿病病史、心房顫動、入院時NIHSS評分高、發病至溶栓啟動時間延長是急性腦梗死患者經rt-PA靜脈溶栓治療后預后不良的危險因素，應根據以上影響因素積極采取干預措施以改善患者預后；此外，有條件的醫院應建立腦卒中綠色通道，縮短就診時間，以盡早啟動rt-PA靜脈溶栓治療。本研究為單中心研究，且樣本量較小，結果結論仍需擴大樣本量、聯合多中心進一步證實。

作者貢獻：韓楊進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；潘曉帆、朱曉華、周燕進行試驗實施、評估、資料收集；周其達、秦琳、奚廣軍進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。