環磷腺苷葡胺聯合咪達普利治療慢性心力衰竭的臨床療效

孫向陽，段凌菱

近年來隨著人們生活方式、飲食結構改變，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）發病率呈日益上升趨勢［1］。CHF病因及發病機制復雜，病情嚴重，可影響患者的生活質量。目前，臨床主要采用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、強心劑等治療CHF。環磷腺苷葡胺屬于非洋地黃類強心劑，是新合成的一種環磷腺苷衍生物。唐立新等［2］研究結果顯示，環磷腺苷葡胺聯合ACEI能有效改善CHF患者心功能及日常生活能力。咪達普利屬于ACEI前體藥物，目前有關環磷腺苷葡胺聯合咪達普利治療CHF有效性及安全性的研究報道較少。本研究旨在探討環磷腺苷葡胺聯合咪達普利治療CHF的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月—2018年1月達州市中心醫院收治的CHF患者87例，均符合《慢性心力衰竭伴室上性心動過速的中國專家共識》［3］中CHF的診斷標準，并經心電圖、超聲心動圖及臨床檢查確診。排除標準：（1）不穩定型心絞痛、急性心肌梗死者；（2）合并腫瘤、高鉀血癥者；（3）存在本研究所用藥物禁忌證者；（4）合并嚴重肝、腎功能異常者；（5）臨床資料不完整者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組（n=43）和觀察組（n=44）。兩組患者性別、年齡、體質指數及紐約心臟病協會（NYHA）分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經達州市中心醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規抗心力衰竭治療，包括針對基礎疾病的治療、擴張血管、利尿及注意休息、限制鈉鹽攝入等。對照組患者給予咪達普利（天津田邊制藥有限公司生產，國藥準字H20030733）治療，5～10 mg/次，1次/d；需要注意的是腎實質性病變所致繼發性高血壓或重癥高血壓者起始劑量為2.5 mg/次，1次/d。觀察組患者給予環磷腺苷葡胺（江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司生產，國藥準字H20044332）聯合咪達普利治療，咪達普利用法用量同對照組，環磷腺苷葡胺60～180 mg+5%葡萄糖注射液200～500 ml靜脈滴注，1次/d，滴注時間＞90 min，若患者發生心悸則立即停止用藥。兩組患者均連續治療2周，治療期間停止使用影響血鉀及心功能的其他藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 臨床療效判定標準：治療后氣促、心悸、呼吸困難等臨床癥狀明顯緩解或消失，NYHA分級改善≥2級為顯效；治療后氣促、心悸、呼吸困難等臨床癥狀緩解，NYHA分級改善1級為改善；治療后氣促、心悸、呼吸困難等臨床癥狀、NYHA分級無明顯改善甚至加重為無效。

1.3.2 心功能指標 采用飛利浦IntelliSpace心電監護系統檢測兩組患者治療前后心臟指數（CI）及左心室射血分數（LVEF），并記錄6分鐘步行距離。

1.3.3 心肌細胞損傷相關指標 分別于治療前后抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），取上層清液并置于-75 ℃冰箱保存待測；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、胰島素樣生長因子1（IGF-1）水平，采用化學發光免疫分析法檢測血清白介素6（IL-6）水平，所用試劑由上海西唐生物科技有限公司提供。

1.3.4 生活質量 采用健康調查簡表（SF-36）評估兩組患者治療前后生活質量，總分100分，評分越高表明生活質量越好［4］。

1.3.5 不良反應 觀察兩組患者治療期間不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，年齡、體質指數、CI、LVEF、6分鐘步行距離、NT-proBNP、IL-6、IGF-1及SF-36評分為計量資料，以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；性別、不良反應為計數資料，組間比較采用χ2檢驗；NYHA分級和臨床療效為等級資料，組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（u=2.178，P=0.030，見表2）。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 心功能指標 治療前兩組患者CI、LVEF、6分鐘步行距離比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者CI、LVEF高于對照組，6分鐘步行距離長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 心肌細胞損傷相關指標 治療前兩組患者血清NT-proBNP、IGF-1、IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者血清NT-proBNP、IL-6水平低于對照組，血清IGF-1水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 SF-36評分 治療前兩組患者SF-36評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后觀察組患者SF-36評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

表5 兩組患者治療前后SF-36評分比較（x±s，分）Table 5 Comparison of SF-36 score between the two groups before and after treatment

2.5 不良反應 治療期間，對照組患者出現咳嗽2例，不良反應發生率為4.6%；觀察組患者出現心悸1例，頭暈1例，咳嗽1例，不良反應發生率為6.8%；兩組患者治療期間不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.979）。

3 討論

CHF是臨床常見的心血管疾病類型，屬于各種心臟病的終末階段，病情嚴重，病死率較高，已成為嚴重的公共衛生問題之一。咪達普利屬于ACEI前體物質，口服后可在肝臟代謝成活性代謝產物——咪達普利拉，咪達普利拉具有降壓、維持心肌收縮力、降低外周血管阻力等作用，且不影響心輸出量，但其單獨治療CHF的臨床效果欠佳［5］。環磷腺苷葡胺屬于非洋地黃類強心劑，主要藥理作用為通過直接作用于磷酸二酯酶而提高細胞中環磷酸腺苷（cAMP）水平，促使Ca2+內流，具有正性肌力作用；此外，其還能抑制血管平滑肌與Ca2+結合，進而發揮擴張外周血管、提高心肌血氧供給及改善心肌細胞代謝等作用。本研究采用環磷腺苷葡胺聯合咪達普利治療CHF，結果顯示，觀察組患者臨床療效優于對照組，治療后觀察組患者CI、LVEF及SF-36評分高于對照組，6分鐘步行距離長于對照組，提示環磷腺苷葡胺聯合咪達普利治療CHF的臨床療效確切，能改善患者心功能，提高患者生活質量。

腦鈉肽（BNP）廣泛分布于心、肺、脊髓、腦等組織中，以心臟中含量最高，當室壁壓力負荷增大及心室容積擴張時心室細胞會分泌BNP，以調節血容量及血壓平衡［6-7］。NT-proBNP是BNP分裂后無活性的末端片段，t1/2較長，穩定性較好，故臨床常將NT-proBNP作為檢測指標。心肌細胞缺氧、再灌注及受到其他因子刺激時可分泌大量IL-6，而IL-6又可參與多種心血管疾病的生理病理過程。韓明等［8］研究表明，IL-6異常表達可破壞細胞因子網絡，損傷心肌細胞，促進心肌功能障礙。IGF-1是一種具有促生長作用的多肽類物質，可抑制心肌細胞凋亡，促使心肌細胞及纖維細胞增殖，修復心肌損傷組織及側支血管重建，進而提高心臟射血功能、緩解心肌缺血癥狀［9-10］。本研究結果顯示，治療后觀察組患者血清NT-proBNP、IL-6水平低于對照組，血清IGF-1水平高于對照組，提示環磷腺苷葡胺聯合咪達普利能有效減輕CHF患者心肌細胞損傷，分析其原因主要為環磷腺苷葡胺和咪達普利可協同增強心房肽、心鈉素等心臟激素生物活性，進而保護心肌細胞。本研究結果還顯示，兩組患者治療期間不良反應發生率間無差異，提示環磷腺苷葡胺聯合咪達普利治療CHF的安全性較高。

表3 兩組患者治療前后心功能指標比較（x±s）Table 3 Comparison of index of cardiac function between the two groups before and after treatment

±s）Table 4 Comparison of myocardial cell injury related indicators between the two groups before and after treatment表4 兩組患者治療前后心肌細胞損傷相關指標比較（x

綜上所述，環磷腺苷葡胺聯合咪達普利治療CHF的臨床療效確切，能有效改善患者心功能，減輕心肌細胞損傷，改善患者生活質量，且安全性較高。但本研究為單中心研究，樣本量較小，觀察時間較短，環磷腺苷葡胺聯合咪達普利治療CHF的遠期效果仍有待進一步研究證實。