膽囊結石保膽與切膽的現狀分析及研究進展

鐘 華綜述，李紹銀，羅 放審校（重慶醫科大學附屬第一醫院金山分院普外科，重慶401122）

膽囊結石是普外科常見的消化系統疾病。據統計，北美膽囊結石患病率為2.7%～28.6%[1]；山東省青島市37 225名居民的體檢資料中顯示，膽囊結石發病率為15.8%[2]。腹腔鏡下膽囊切除術一直被公認為治療膽囊結石的“金標準”。然而，膽囊切除不僅有造成膽管損傷的風險，而且缺失膽囊后可出現術后腹痛、腹脹、惡心、腹瀉等膽囊切除術后綜合征（PCS）的問題[3]。除此以外，膽囊切除與大腸癌、肝癌、胰腺癌等消化系統腫瘤也有相關性[4-8]。膽囊切除后在某種程度上會給患者帶來焦慮心理，造成精神負擔[9]。那么保膽取石術該不該被全盤否定呢？答案不言而喻。目前，我國已有一定數量的研究證實保膽取石術的療效確切性，顯然，一味盲目切除膽囊是不值得提倡的，但隨意擴大保膽取石指征更不可取。現將保膽與切膽各自的利弊綜述如下。

1 膽囊功能

1.1 膽囊功能障礙與膽囊結石 隨著人們生活水平的提高，目前膽囊結石主要以膽固醇類結石為主，而膽囊結石只在膽囊內發生，且切除膽囊后膽固醇結石就不再復發，這說明膽囊與膽固醇結石形成有著密切關系，膽囊功能障礙則起著至關重要的作用[10]。其中，膽囊收縮減弱是關鍵。在正常生理條件下，膽囊收縮受神經激素調控，其中膽囊收縮素（CCK）是膽囊收縮的主要介質。膽囊收縮素受體（CCK-A）的變化可能為膽結石膽囊收縮障礙的重要致病環節，膽結石患者和動物結石模型也直接顯示，CCK-A的減少與膽囊收縮功能減弱有關，而膽囊收縮功能的減弱會進一步導致膽囊排空功能發生異常，導致膽汁淤積[11-12]，從而提供了膽固醇結晶形成、聚集和生長所必要的時間和場所，最終形成膽囊結石。同時，膽囊炎癥、膽囊膽固醇結晶等因素也會影響CCK-A的傳導，引起膽囊收縮功能減弱[13]。因此，從某種意義上講，保留膽囊與否可以取決于膽囊功能的好壞。有研究證實，保膽取石術并不會對膽囊功能造成近、遠期的影響[14]。

1.2 膽囊功能測定 膽囊的功能主要有：（1）濃縮和存儲膽汁；（2）分泌功能；（3）收縮與排空功能[10]。切除膽囊后勢必會對機體造成或多或少的影響，而測定膽囊功能便可以為保膽與否及術后療效觀察提供有利的依據。目前，臨床上測定膽囊功能多采用脂餐來促進膽囊收縮的實現，而脂餐的不同成分、不同含量搭配將會對膽囊排空功能產生一定影響[15]，以至于膽囊功能的測定存在不確定性，從而影響術前與術后膽囊功能的評估。因此，膽囊功能的測定在臨床上并沒有被標準化地普遍開展。為了規范膽囊功能的測定，方錫明等[16]通過改良技術使得膽囊功能的測定更確定，建議在臨床上廣泛應用。

2 膽囊切除

早在1882年，德國LANGENBUCH就創立了膽囊切除術來治療膽囊結石[17]，其認為“膽囊切除不僅因為膽囊內含有結石，還因為其能生長結石”，即“溫床學說”。該派學者強調并看重膽囊在結石形成過程中的作用，而忽視了膽汁中膽固醇成分變化所起的作用。其堅信只有切除膽囊，才能根治膽囊結石。若單純地取出結石，是無法避免結石復發的。有報道稱，保膽取石術后1年的結石復發率為7.5%[18]。國內外也有研究指出，術后5年結石復發率可高達20%～40%[19]。此外，其認為PCS并不是膽囊切除術后所獨有的。有研究發現，膽囊切除與PCS的發生并無直接關系[20]。因此，保留下來的膽囊是否有正常的生理功能、是否能對人體產生積極作用仍是一個疑問，這也是該派學者不主張保膽取石術的首要顧慮。不僅如此，膽囊結石的大小、體積和數目均與膽囊癌的發生率有相關性，有結石的膽囊發生膽囊癌的概率高于無結石膽囊[21]。因此，該派學者一致認為保膽取石術并沒有從根本上治療膽囊結石，將病變膽囊留下來只會增加膽囊反復發炎及患膽囊癌的風險，而切除膽囊便可解除這些后顧之憂。而一直備受關注的大腸癌的發生，國外有研究指出，膽囊切除術并不是結腸癌的重要發病危險因素[6]。

3 保膽取石

保膽取石術的理論主要基于膽囊功能學說。眾所周知，膽囊在人體消化系統中扮演著重要角色，以膽道系統中為甚。雖然膽囊切除術已成為世界公認的治療膽囊結石的“金標準”，但切除膽囊后就完全沒有恢復膽囊功能的可能，而保膽取石術恰恰可彌補這一缺陷，使得膽囊功能有得到恢復的可能。魯家賢等[22]通過研究發現，膽囊功能良好的患者在保膽術后膽囊大小，頸、底、體厚度及膽囊收縮功能均恢復良好38例（95%）；即使在炎癥組45例中，保膽術后膽囊收縮功能良好者也有34例（76%），這說明大多數保膽取石術后的患者膽囊收縮功能是可以恢復至正常或接近正常水平。另有研究發現，膽囊結石患者在保膽取石術后生活質量得到顯著提高，在主觀癥狀、生理狀態、心理狀態、社會活動、日常生活狀態及生活質量總分上提高的幅度顯著高于膽囊切除術患者[23]。臨床中有學者證實保膽取石術在治療膽囊結石上是安全可行的[24]。

此外，膽囊切除后可發生一系列遠期并發癥，主要表現如下。

3.1 腹脹、腹瀉等消化不良表現 眾所周知，當人體進食高脂、高膽固醇飲食時，經過膽囊濃縮的膽汁便排入腸道參與消化。若膽囊已經切除，患者進食高脂、高膽固醇飲食時，便沒有足夠高濃度及足量的膽汁相助，機體將無法順利地接受該類飲食，而只能承受腹脹、腹瀉等消化不良之苦。而且年齡小于45歲的女性患者更容易在膽囊切除術后出現腹脹、腹瀉[25]。

3.2 膽汁反流性胃炎、食管炎 膽囊切除后，膽汁不經過膽囊的臨時儲存而直接持續向十二指腸排放，使得膽汁酸的腸肝循環時間縮短、循環次數增加，以至于有相對更多的膽汁流入十二指腸。這無疑將增加膽汁反流入胃的機會，更容易產生膽汁反流性胃炎及食管炎[26]。國外也有研究表明，膽囊切除術后有大量標志物向胃、食管反流[27]。

3.3 PCS PCS是指在膽囊切除術后原有癥狀沒有消失，或出現新癥狀的一組綜合征，主要表現為上腹或右上腹疼痛、餐后腹脹與腹瀉、消化不良、膽道感染甚至梗阻癥狀等，發病時間從術后數日內出現到數年后才發生，發病率為10%～30%[3]。PCS沒有確切的影像學診斷標準，但隨著現代磁共振胰膽管成像（MRCP）與經內鏡胰膽管造影（ERCP）影像技術的發展，術后可根據排除殘余結石、膽管損傷等情況較容易地進行診斷。但對于PCS的治療，因其發病原因尚不清楚，使之無法得到規范化的治療，進而治療效果不佳。

3.4 膽道損傷 隨著腹腔鏡技術的不斷使用及術者經驗的積累，目前膽囊切除術已成為肝膽外科最常見的手術之一。盡管如此，膽道損傷仍是膽囊切除術的嚴重并發癥，國內有報道其發生率為1.22%，且國外有報道稱膽囊切除術在術中發生膽道損傷的風險還在增加[28]。黃志強院士曾說過“膽管損傷是膽道外科醫生永遠的痛”，而保膽取石術較少或不涉及膽囊周圍器官尤其是肝、膽總管的操作，發生膽道損傷的概率固然較膽囊切除術低。因此，盲目切膽絕非明智之選。

3.5 膽管結石 膽囊切除后，Oddi括約肌與膽囊之間原有的協同作用消失，Oddi括約肌長期處于痙攣狀態，將導致膽道壓力增高[29]，而肝臟每天正常分泌膽汁，Oddi括約肌開口將呈相對狹窄，排泄不暢，久而久之膽總管就會出現代償性擴張。有時急于排出的膽汁將形成渦流，呈漩渦狀，此種現象極易形成膽石[30]。毋庸置疑，膽囊切除后解決了膽囊結石復發的問題，但若因此而增加膽總管結石的發生風險，勢必會得不償失。

3.6 消化道腫瘤 膽囊切除后膽道流動力學及膽汁成分的改變可能是誘發大腸癌的高危因素之一[4]。有學者也指出，膽囊切除后患者發生結腸癌的概率為不切除者的1.56倍[5]。國內外均有報道膽囊切除后會增加肝癌的發病風險[7]。切除膽囊后與胰腺癌的發生也有相關性[8]。

4 小 結

對于膽囊結石患者“選擇保膽還是切膽”這個爭論已經持續了100余年，目前國內外進行的相關研究已然不少，但尚無定論。保膽取石術的優勢在于保留了膽囊這個功能性器官，避免了缺失膽囊的一系列遠期并發癥；而結石復發性、再手術率及膽囊癌的發生等又阻礙了其發展。膽囊切除術，雖是治療膽囊結石的“金標準”，其優勢在于根除了產生結石的場所——膽囊，杜絕了膽囊癌的發生，但膽囊切除術中的膽道損傷及術后一系列遠期并發癥及惡性腫瘤風險，又使其“金標準”的頭銜受到質疑。因此，作者不主張遇膽就切，不否認保膽術的可行性。面對膽囊結石患者，臨床醫生不能盲目地切除膽囊，更不該草率地保留膽囊，應根據患者的個體情況并嚴格把握各自的手術適應證來客觀判斷，本著循證醫學的原則，始終保持治病第一、保留器官功能第二的理念，不可本末倒置。因此，膽囊結石患者保膽與否還需更多中心、更大樣本量的研究來加以證實。

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