6MWT、CAT評分在COPD病情評價中的應用意義

楊仕鈺綜述，薛 岑審校（貴州省腫瘤醫院，貴陽 550000）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患病率和死亡率逐年上升，是呼吸系統最常見的慢性病之一。在我國，COPD的患病率占40歲以上人群的8.2%。COPD患者的肺功能惡化迅速，運動功能受限，患者的勞動能力、生活質量均受到嚴重影響。同時，COPD的治療持續時間長，所造成的費用也給患者家庭帶來很大負擔。2000年世界衛生組織做的一項調查發現，COPD已經成為全球慢性疾病死亡原因第4名，并有學者預計如果再不加以控制，將在2020年成為第3名，同時成為全球疾病治療費用第5位[1]。有毒顆粒或氣體慢性炎癥對氣道和肺部的慢性反應影響氣道進行性受限，疾病的嚴重程度和個體預后受急性加重和并發癥影響[2]。慢性進行性呼吸困難、咳嗽和咳痰是其特征表現，且發病率逐年上升，有效控制率低。根據最近幾年國內流行病學調查顯示，我國COPD患病率在9%以上。2012年第1次衛生部將重點關注COPD慢性病的預防和治療。明確提出將COPD發生率控制在8%以內。由于COPD患者早期臨床癥狀對疾病嚴重程度無法做到準確評估，因此，影響對其及時、正規的治療。相關研究發現，COPD患者生活質量并非由性別、年齡、吸煙史等因素決定，而影響COPD患者的生活質量及預后的主要因素為并發癥及年加重次數[3]。因此，COPD患者早期病程評估對疾病的治療及預后十分關鍵。

1 國內外常用的COPD嚴重程度評估方法

臨床上肺功能作為COPD診斷和評估嚴重程度的重要指標，同時也用來觀察預后情況，然而隨著COPD疾病嚴重程度的惡化，不僅僅侵襲肺部，還可能引起全身不良反應[4]，例如，全身性炎癥及骨骼肌肉功能的損傷，隨著病情繼續惡化，COPD晚期患者最常見的并發癥是肺動脈高壓引起右心力衰竭、心功能不全等，出現一系列的全身癥狀。其中第一秒用力呼氣量（FEV1）是反映COPD疾病嚴重程度的一項重要指標，但不能作為判斷全身反應的指標。有些患者雖然第一秒用力呼氣量占用力肺活量百分率（FEV1%）差，生活質量沒有太大的影響，但有些運動功能下降的患者FEV1比較高。因此，FEV1不能充分反映COPD的生活質量，只能不完全反映COPD對患者生活質量的影響程度。中、重度COPD患者的支氣管通常表現為代償性改變，可以通過胸部X線片反映，但其相關表現多無特異性，且胸部X線片在短時間內較難反映病情變化，而胸部CT檢查耗時長及費用高的缺點，限制了COPD患者出院后的長期隨訪[5]。臨床評估及自我管理對COPD患者相當重要，盡管GOLD指南對COPD治療有一定的指導作用，但有些患者病情并沒有得到有效控制，漏診及COPD患者自我控制未達最佳狀態均會影響其生活質量，從而對未來風險產生影響[6-9]。COPD患者病情急性加重頻繁發生，其生活質量將迅速下降[10]。所以，現在臨床上需要一種可以對COPD患者病程和生活質量準確、全面評估的方法，用來評估COPD患者嚴重程度及預后，盡早進行干預，提高患者生活質量及生存率。

目前，全球對COPD嚴重程度評估的方法一般有以下幾種：（1）圣喬治呼吸問卷調查（SGRQ）；（2）慢性呼吸疾病問卷（CRQ）；（3）CAT 評分；（4）呼吸困難分級評分（MMRC）；（5）6 min步行實驗（6MWT）。以上評估方法都有自己的優缺點，不適用在基層醫院推廣，例如SGRQ問卷調查，設計復雜、步驟煩瑣，結果統計更加費時費力，尤其文化程度較低的患者很難交流并配合獨立完成問卷。CRQ只需要20 min左右，可實施性、真實性、普遍性相對來說比較好。但不宜用于不同患者間的比較。此方法需要在專業人員的陪同和幫助下完成，目前，在我國的臨床應用不多。MMRC量表要求患者有一定的活動能力。CAT量表只適用于單純COPD患者，其不能對有合并其他疾病的患者提供任何有益于其他疾病的診斷和治療方案等。COPD的主要臨床表現是活動后呼吸困難，這很大程度上影響了患者的日常生活。COPD病程的長短取決于肺功能損傷的程度、有無并發癥及疾病嚴重程度。COPD作為急性發作疾病，隨著病情越來越惡化，發作就越頻繁。急性發作頻率越高，肺功能下降越明顯，需要住院接受治療，并且越拖到后期的COPD預后效果越差，存活率和存活時間也越少，生活質量隨之下降。所以要判定COPD治療是否有效，病情是否平穩，住院率、急性發作率、預后效果、生存時間、生活質量等指標具有重要意義。因此，一種最全面、有意義的評估方法對COPD患者是十分重要的。近幾年，臨床上偏向運動實驗研究患者的運動能力，從而對患者病情做出客觀評價。臨床上已經出現許多綜合性的COPD評估調查量表，但是由于各有優、缺點而得不到平衡，應用起來有所限制。對阻塞性通氣功能障礙患者的生存質量、病情嚴重程度的評估，CAT、6MWT能科學、有效地進行評估[11-12]。

2 6MWT簡要概述

有研究表明，患者的運動能力對肺外效應有影響[13-14]。6MWT在臨床實施上更容易被患者接受，操作簡單，更貼近生活，也容易客觀地體現患者的運動能力。因此，6MWT在臨床中應用越來越廣泛，越來越受到重視。

2.1 6MWT的優點 6MWT可以在正常條件下更好地反映患者的肺功能，是一種亞極、無創、簡單、安全的臨床試驗，成本低、收效高。COPD患者肺功能分級可作為一個獨立因素用來預測患者的住院率和死亡率。COPD患者的日常病情變化可以通過6MWT測定來進行監測，可以有效評估患者的運動能力，6MWT分級可以對COPD患者的肺功能進行補充評估，對預測長期住院預后比傳統預測因素更準確，每次測試減少120 m，住院風險增加160%[15]。有研究表明，隨著病情改善，6 min內CODP患者步行距離可以從200 m增加到300 m，并且肺功能較前改善、運動耐力增加，治療后6 min步行距離（6MWD）增加與生活質量成正比，與長期復發率成反比[16]。雖然通過6MWT來診斷COPD尚不準確，但適合家庭使用，簡單、安全、實用、價格便宜，可以作為長期監測方法來補充對COPD患者的評估[17]。從某種意義上說，有臨床資料顯示，6MWT可有效評估COPD患者的運動能力等肺外效應[18]。適用于大多數初級醫院使用、推廣，篩選老年人、身體虛弱、有COPD高危患病因素，如吸煙等人群。

2.2 6MWT的缺點 與12 min步行測試相比，慢性支氣管炎患者更容易接受6MWT，但6MWT結果的準確率容易受到體重、身高、性別、吸氧和吸入性皮質類固醇激素影響，診斷價值不理想[19-20]。一些研究人員通過大量實驗研究得出結論，其認為由于不同身高、體重、吸氧能力的人運動耐力各不相同，所以在實驗過程中僅測量距離不能充分、準確地反映患者在運動過程中消耗的能量，所以6MWD指標在6MWT中通常指患者在實驗過程中運動做功的情況。6MWT最早是由CARTER等提出的一種新概念，即6MWD×體重，通過實驗證明中度及以上患者的6MWT與肺一氧化碳彌散量（DLCO）、FEV1、FEV1%、峰值氧耗量的相關性均優于6MWD，6MWD對于患者運動能力的評估不是十分客觀。雖然6MWT是對亞極限運動能力評估的運動實驗，但患者主觀因素、環境、外界其他等因素將直接影響到測試結果的客觀性。在應用過程中由于各種原因，如操作方法不規范、普及程度不夠、身體素質不佳、活動耐力越差、呼吸困難癥狀越重。在實際生活中，一些COPD患者由于呼吸困難的影響往往不能外出，所以臨床上將日常活動能力作為測定COPD病情的指標之一。6MWT是評估患者亞極限運動能力的客觀指標，但由于患者自己不愿或合并心血管和腦血管疾病，無法有效判斷預后[21]。

6MWT要求患者盡可能地快走，運動強度很大，是評估亞極限運動能力的實驗[22]。個體在一定強度下維持有氧運動的能力被稱為無氧閾值[23]。正常值一般為最大吸氧量的40%～60%，所以該實驗可以反映出患者最大運動承受能力。如果患者行走的速度過快，超過無氧閾值，可能會感到非常吃力而被迫減慢速度，所以6MWT的運動強度更接近無氧閾值。如果受試者沒有盡全力行走，運動強度則低于無氧閾值，6MWT則不能準確反映受試者的有氧運動能力。6MWT與心肺運動測試的最大運動能力之間存在相關性[24]。但是該實驗大多測量的是步行距離，沒有考慮患者體重消耗的能量等，自身主觀因素及外界一切可能對實驗有影響的因素，例如身高不同步行距離不同，6MWT結果不同，所以預測COPD預后效果不具有說服力。

3 CAT評分

CAT問卷是一種非常簡單、完全可以由患者本人完成的測試問卷，對患者的文化要求程度也很低，步驟簡單，耗時2～3 min，患者在醫院或者在家中均可完成。CTA問卷大大簡化了SGRQ中較多煩瑣的問題，但是問卷中包含了對患者全身健康問題的總結，結果以數字的形式直接反映被測者身體健康狀況[25]。相關研究結果還顯示GOLD分級越高，CAT評分越高，COPD發病率越高，與肺功能的檢查可以結合起來考慮，二者之間存在反比關系。其也可作為肺功能檢查的補充方法。由于此方法操作簡單，耗時短，計算結果相對容易，因此被臨床常規應用[26]。

CAT評分綜合評價COPD患者生活質量的主觀量表為CAT評分，可信度在國內外均得到廣泛驗證[27-28]。CAT評分也是由SGRQ問卷設計者JONES教授研發，包括日常生活能力、身體健康狀況等8項內容，相比SGRQ問卷內容明顯減少，但是所需要的指標反映全面，以量化的形式更能直觀地反映患者健康狀況的變化[29-30]。

CAT評分和SGRQ在某種程度上很相似，可以準確地對COPD患者病情做出有價值的評估，在疾病嚴重程度、生活質量、存活時間方面做出有效評價。還可以結合患者肺功能檢查結果和急性期加重的評估結果，根據患者自身狀態，提出治療措施，對COPD的臨床治療也有很強的指導意義。對評估COPD患者的健康狀況不僅簡單快速，且能對癥狀、活動能力等方面的信息進行評估[31]。根據臨床試驗跟蹤調查顯示，CAT問卷快捷、簡單的可實施性可以動態評估COPD患者從急性期發病到治療預后的身體狀況，對病情改善具有指導意義，所以，CAT成為臨床上相對標準、可靠的評估方法[32]。WIKLUND等[33]對CAT在中國的普及是非常贊同的，認為CAT的出現為中國COPD的診斷治療等提供了標準、可靠的方法，減輕了醫護人員及患者的負擔。

3.1 CAT評分的優點 CAT是相對更加全面、多維的評估方法，這種特性使CAT能較敏感地反映COPD急性加重發生及預后效果，其包括呼吸困難嚴重程度、咳嗽、其他全身癥狀如睡眠及社會心理影響等8項指標。研究表明，CAT與臨床常用的反映疾病嚴重指標如肺功能FEV1%、急性加重次數及SGRQ等有較好的相關性，CAT能較敏感地反映COPD急性加重的發生及康復，而且CAT有較好的重復性[34-36]。CAT評分適用于所有COPD患者，可以準確地評估COPD患者的健康狀況，補充了6MWT對癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響方面的不足，對患者健康狀況有更全面的評估[37]。CAT評分與COPD的急性發病有相關性，并在有效的治療后CAT評分明顯下降，對應其臨床癥狀也有明顯改善，CAT評分由于操作簡單，結果準確，逐漸成為臨床上非常常見的評估方法[38]。CAT的分值越高，急性發病臨床癥狀越嚴重。健康生活質量（HRQL）是評價COPD患者預后的重要因素之一，COPD再住院率及死亡率的升高對SGRQ的下降有影響[39]。CAT和SGRQ在一定程度上評估患者健康和生活質量是一致的，CAT與疾病急性發病聯系更緊密，分值越高，出現急性發病的可能越大。SGRQ與疾病的發展和患者本身的健康狀況更貼近。相比單一的肺功能檢查更能敏感地反映病情的變化，同時預測患者全身的健康狀況，對并發癥的評估也有一定的效果，可以及時防御病情急性加重和急性發病頻率，是比較可靠的評估方法[40]。肺功能檢測是用來評估和診斷COPD嚴重程度非常重要的指標。

肺功能下降越嚴重，表示其病情惡化程度越嚴重[37]。有相關研究顯示，COPD患者肺功能與CAT評分具有較好的相關性[41-44]。CAT評分是評估COPD患者生活狀況和生活質量可靠而有效的方法，無論是COPD急性加重或穩定期的生活質量評估，均與肺功能分級高度一致。建議患者每3～6個月完成1次CAT評估[45-46]。有研究表明，CAT評分越高，住院時間越長，住院費用越高，表明CAT評分對疾病嚴重程度和預后具有一定的預測價值[47]。所以通過CAT對疾病惡變程度的評估，側面反映患者的健康狀況和生存時間的長短及生活質量的高低。CAT量表是目前臨床上醫生及患者評估COPD相關全身健康情況很簡單又可靠的方法。如果是為急性加重的COPD患者評估可以與肺功能聯合互補[48]，使急性發病的COPD患者得到及時、有效的治療。CAT評分與COPD患者治療前后呼吸困難指數、運動耐量指標及肺功能指標均有較好的相關性，這是其能夠準確評估COPD患者生活質量、預后效果的重要原因。CAT評分可以直接反映COPD患者與吸煙的關系，患者的運動功能、肺功能是否正常，CAT問卷中問題的正向聯系使CAT對患者的病程發展和生活質量進行動態評估。因此，CAT評分可作為評價COPD患者預后的指標之一。

RAGHAVAN等[49]發現，CAT總分及其中氣急項目的得分與COPD診斷具有顯著相關性，可作為超過55歲且有吸煙史的高危人群的篩查工具，以早期發現處于Ⅰ、Ⅱ級的COPD患者。現代醫學已經證明，吸煙是COPD最重要的危險因素[50]，絕大多數患者都有長期吸煙史，因此，證明吸煙與COPD關系十分密切。有相關研究表明，治療前后仍在吸煙者與既往吸煙者數量相同，但平均CAT評分治療前差異無統計學意義[51]，這個結果表明煙草的危害一直存在，該危險因素一直參與COPD的發展。患者戒煙的時間越長，CAT評分呈現下降趨勢，所以在臨床規范治療的基礎上指導患者戒煙對COPD的預防、干預和預后都具有重要意義，可以減輕患者的臨床癥狀，提高生活質量，更有助于預后恢復。

3.2 CAT評分的缺點 由于對患者實施有效規范化的治療措施，CAT評分與治療前的FEV1及FEV1%預計值都有很大的關系，如果患者接受治療后相關性消失，那么說明患者接受治療或選擇治療的藥物十分有效，同時，也證明了COPD患者在接受臨床規范化治療對疾病本身及患者的生活質量提高最有效果，而僅僅3個月的治療時間不能充分使患者的肺功能病變、呼吸困難癥狀得到改善，需要更長時間的規范治療。由此可見，CAT問卷只是對已經確診的COPD患者的生活質量進行評估，對疾病本身沒有任何診斷意義，特異度比較差。有研究結果表明，CAT作為臨床上評估疾病癥狀程度指標與患者本身主觀因素有很大關系，有一部分患者的CAT評分與其GOLD分級沒有關系[52]；而肺功能作為輔助檢查是一項客觀的生理指標，不受患者主觀因素影響，因此，臨床上將二者結合作為評估患者疾病的嚴重程度和預后的結果相對客觀且容易被接受。但是CAT只適用于評估COPD患者的生活質量，對于疾病的并發癥評估沒有臨床意義，所以不能作為有并發癥患者的全面評估指標，應該在提供對并發癥有指導意義和治療信息的基礎上制定適當的評估方法和實施有效的治療措施。

4 小 結

評估已經有臨床表現的COPD患者肺功能的嚴重程度，6MWT是一個可靠指標，特別是COPD對日常活動的影響，可以動態觀察患者日常運動能力變化等，但是對預后評估比較差。CAT評分可以準確地評估COPD患者在接受治療后是否有效及其生活質量的恢復程度，對評估COPD患者預后非常有價值，并且與肺功能、吸煙、運動能力對COPD的影響，呼吸困難患者的預后也有密切聯系。

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