護理優化干預策略在重癥監護病房VAP預防中的應用

倪彩霞，葉玉娥（廣州醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，廣東廣州510260）

近年來，醫療護理技術在不斷發展，各大醫院也開始引進新型醫療設備，有效提升了重癥監護病房（ICU）的監護水平及救治水平。機械通氣在ICU是常用的治療措施，受到多種風險因素影響，呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣治療中最常見的并發癥，幫助患者降低VAP發生率則是ICU護理工作需要予以重視的環節[1]。本文分析了ICU VAP預防中護理優化干預策略的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2009年1月至2010年12月本院收治并接受呼吸機輔助治療的126例患者為對照組，選取2016年1—12月本院收治并接受呼吸機輔助治療的132例患者為觀察組。觀察組中男74例，女58例；年齡 37～64 歲，平均（58.8±3.6）歲。對照組中男 73例，女 53例；年齡 35～65歲，平均（60.5±4.2）歲。2組患者基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用常規護理，觀察組則針對VAP實施更加有針對性的預防性護理干預。首先，對ICU誘發VAP的風險因素進行調查，掌握VAP發生后病原菌分布狀況，對既往出現失誤的案例進行總結與分析，將護理過程需要注意的重點明確；翻閱VAP治療、預防方面最新進展，總結護理經驗，動員醫生、護理人員共同參與，根據多方面調查、分析結果，設計護理優化干預策略內容及護理標準，對相關的護理細節進行完善。同時組織ICU參與護理人員進行學習和針對性的培訓，學習護理優化干預策略內容、VAP相關知識及一系列干預技巧，要求護理人員充分理解、靈活運用，并掌握一定的循證知識，對容易引發VAP的高危因素有一定認識，強化責任意識與主動服務意識。

護理優化干預策略內容：（1）嚴格執行無菌操作，注意手衛生，接觸患者前后要洗手或使用快速手消毒液洗手，這是一種簡單而有效的預防感染措施。（2）采用自制床頭抬高指示卡，將床頭抬高至30°～45°，可有效防止消化道內容物反流引起誤吸而導致VAP發生。為使患者舒適，同時為避免患者在抬高時出現滑動，需要抬高患者膝部支架，同時定時、交替給予患者翻身、拍背護理。每班觀察督導納入交接班內容。（3）密閉性吸痰，以減低飛沫傳播的風險，密閉性吸痰管無污染每3天更換1次。每次實施吸痰操作前應將氧氣濃度適當提高，而在實施操作的過程無須將呼吸機的管道分離；將痰液吸出后，要求護理人員對痰液狀況進行準確評估。（4）每班監測氣囊壓力保持于25～30 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），這樣可有效地防止聲門下分泌物流入到下呼吸道[2]。（5）聲門下分泌物吸引，對預計通氣時間大于72 h的患者常規進行聲門下吸引，有利于VAP的預防和感染控制[3]。（6）呼吸機管道的管理：呼吸機管道是微生物積聚的重要部位，頻繁更換呼吸機管道不僅不能減少污染，反而會提高VAP的發生率，有關報道認為7 d更換1次為宜，可見污染時及時更換，采用加濕、加熱導絲的一次性呼吸機管道，定期檢查呼吸機的集水杯和冷凝水，保持集水杯處于最低位置，冷凝水及時傾倒；呼氣閥定期環氧乙烷消毒。（7）口腔護理[3]：牙菌斑定植菌是VAP的危險因素之一，對口腔護理予以重視和優化是該類患者護理工作的重要環節。護理人員使用口泰（復方氯己定含漱液）或依信漱口液（西吡氯銨含漱液）及帶負壓可沖洗式牙刷為患者進行有效的口腔護理，每天4次，將細菌感染風險降低。洗必泰（醋酸氯己定）溶液也能夠對患者的口腔進行有效護理，其屬于光譜有效的殺菌劑之一，能夠將牙菌斑上的定植細菌進行有效且快速地消除，減少口腔病原菌量，從而有效降低VAP的發生率。（8）每天喚醒計劃，早上7：00多在醫生巡視患者時停用鎮靜劑，8：00多查房是觀察患者的呼吸狀況，正確評估是否可以撤除呼吸機的使用和拔除氣管插管，從而盡可能縮短有創機械通氣的時間。（9）營養優化策略，在鼻飼前護理人員要對患者胃內潴留狀況進行觀察與記錄，并將痰液吸除，防止誤吸；監測胃殘余量，每隔4 h用注食器回抽胃內容物，當胃內殘余量大于200 mL時，表示有胃潴留存在。遵醫囑給予促進胃動力的藥物，如甲氧氯普胺（胃復安）、枸櫞酸莫沙必利分散片（新絡納）、快力（枸櫞酸莫沙必利片）等。對于反復出現胃潴留的患者，給予鼻腸管進行鼻飼。應用鼻腸管的不良反應明顯低于鼻胃管，對于高齡需長期鼻飼患者，鼻腸管更為安全有效。若患者無異常可以實施腸內營養時，給予營養泵連續加溫輸注，盡量控制營養液溫度在 37～40℃。（10）深靜脈栓塞（DVT）的預防，DVT是長期臥床、活動少的患者最容易發生的并發癥，當發生肺栓塞時，則是致死的并發癥，因此臥床患者的被動及主動活動顯得非常重要。如無禁忌者可進行氣壓治療，增加下肢靜脈內的血液回流。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

觀察組VAP發生率[3.03%（4/132）]明顯低于對照組[11.11%（14/126）]，差異有統計學意義（χ2=6.382，P＜0.05）。

3 討 論

有創氣管插管行呼吸機輔助通氣治療目前已廣泛應用于醫院對危重患者搶救中，但VAP的發生是使用機械通氣患者最常出現且重要的并發癥之一。VAP指的是患者應用呼吸機48 h以上或撤機的48 h內發生在肺部的實質性炎癥，VAP發生后容易造成患者住院時間延長，增加患者的痛苦和費用，也是導致患者死亡重要原因[4]。本研究通過對既往ICU VAP發生情況的分析，將常見風險因素進行總結：（1）入住ICU患有的基礎疾病相對嚴重，其耐受能力、免疫能力也很不理想，尤其年齡偏大或長期住院的患者，誘發VAP的風險很高[5]。（2）治療期間，往往需要對氣道進行侵入性操作，更容易造成機體損傷，使得感染風險增加，誘發肺部感染。（3）治療期間，患者常常需要應用大量不同種類抗生素，容易使病原菌出現耐藥性，導致感染風險與治療難度上升。關于VAP的治療，有效的預防是重點，而高效的護理配合是重中之重[6]。在護理過程中，如患者采用有創機械通氣呼吸機輔助治療，需要將患者的床頭抬高，避免消化道內容物出現反流，如因治療及護理需要降低床頭時，也需在治療結束后第一時間將床頭抬高[7-9]。相關學者研究證實，半坐臥位時，患者的視野范圍會更為廣闊，在床上也更容易活動，患者的治療及護理依從性也會有所提升。從護理角度分析，此種護理方案不會增加工作人員的工作量，可行性較高，但會有一定的摩擦力及剪切力產生，需要醫務人員給予一定重視，特別注意對壓瘡進行護理[10-12]。本研究通過分析風險因素、總結護理經驗，將針對性更強的護理優化干預策略運用于VAP患者，根據患者特點制定護理計劃，做好基礎護理的同時，在口腔護理、呼吸道護理方面予以優化，靈活調整營養策略[13-14]。本研究結果提示，觀察組VAP發生率明顯低于對照組，充分證明了優化干預策略的效果及優勢。

綜上所述，在預防ICU VAP中實施護理優化干預策略，可提高ICU護理質量與安全性，減少VAP發生，利于患者的預后，值得臨床推廣。

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