22例胎胎輸血新生兒的臨床觀察研究

管亞飛　郭麗敏　許云仙

【摘 要】目的：通過對我院近三年新生兒重癥監護病房收治的胎胎輸血綜合征患兒的臨床資料及數據進行回顧性的分析，來進一步研究胎胎輸血對患兒的各個系統的影響及發生概率。對象及方法：收集2015.06-2018.06期間在江蘇省人民兒科新生兒重癥監護病房住院治療的22例臨床診斷雙胎輸血綜合征的患兒，對相關新生兒資料進行回顧性分析。結果：11組胎胎輸血綜合征患兒其中男：女為7：4；胎齡平均32.3W；供血者平均出生體重1297g；受血者平均出生體重1777g；供血者顱內出血共10例，其中顱內出血I級1例，顱內出血II級7例，顱內出血III級2例；受血者中顱內出血有10例，其中顱內出血I級有2例，顱內出血II級7例，顱內出血III級1例；供血者中有兩例患兒出現肌酐值偏高，診斷腎功能損害，尿量少于1.5ml/h；供血者均有不同程度的貧血，平均血紅蛋白113g/L，受血者相對的紅細胞增多，平均血紅蛋白191 g/L；兩組患兒均有出現喂養不耐受現象，加奶緩慢，其中供血者中有7例患兒出現喂養不耐受；受血者中出現5例喂養不耐受，兩組患兒中未發現明顯胃腸道畸形患兒。結論：胎胎輸血受累新生兒各系統并發癥發生率較高，主要是中樞神經系統損傷和血液、心臟受累，建議對所有胎胎輸血存活兒加強圍產期的監測與干預，并對存活兒進行長期預后追蹤隨訪。

【關鍵詞】胎胎輸血綜合征；新生兒；供血者；受血者；顱內出血

【中圖分類號】R722.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）22-0-01

根據雙胎發生機制研究顯示，在雙胎妊娠中，單卵雙胎占30%；在單卵雙胎中，大約75%為單卵單絨毛膜雙胎，其中絕大多數（98%）為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎[1]。胎一胎輸血綜合征是MCDA的嚴重并發癥，在MCDA中的發生率為10%～20%[1]。TTTS由Herlitz在1941年首先發現并命名，主要臨床表現為供血兒和受血兒之間癥狀差異明顯，其中供血兒出現低血容量、少尿、體重減輕、貧血、脫水、羊水少，甚至因營養缺乏而死亡；受血兒出現血容量增多、心肌肥厚、多尿、肝腎增大、體重增長快，可發生充血性心力衰竭、胎兒水腫、羊水過多等嚴重并發癥。如果不治療，TTTs的圍產期病死率高達80%～100%[2]，存活兒出現神經系統后遺癥的風險極大。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2015.06-2018.06期間在江蘇省人民兒科新生兒重癥監護病房住院治療的22例產后臨床診斷雙胎輸血綜合征的患兒，對所有新生兒資料進行回顧性分析。胎胎輸血綜合征的產后診斷標準： （1）胎盤檢查：供血兒的胎盤蒼白、萎縮（絨毛有水腫及血管收縮），羊水過少，羊膜上有羊膜結節，而受血兒的胎盤色澤紅、充血；（2）新生兒體重相差≥20%，血紅蛋白水平相差>50 g/L，以及受血兒和供血兒生長差異、貧血和多血質的臨床表現[3]。22例胎胎輸血新生兒來自11對單卵雙胎兒，其中男嬰14例，女嬰8例，胎齡在28W-37+1W，出生體重900g-2800g。

1.2 研究方法

22例新生兒在出生后均立即轉到新生兒監護病房進一步診治，所有患兒均進行了生后Apgar評分；出生體重評估；血氣分析；尿量動態監測；黃疸水平動態監測；血常規、血尿素氮、血肌酐檢測；頭顱B超檢查；心臟二維超檢查；喂養情況的臨床觀察。

1.3 統計方法

采用描述性方法進行統計學分析，計量資料不成正態分布者采用中位數（范圍）表示。

2 研究結果

分別對胎胎輸血中供血者及受血者各系統及實驗室及輔助檢查結果進行分析。

2.1 胎胎輸血綜合征患兒一般情況

11組胎胎輸血綜合征患兒其中男：女為7：4；胎齡平均32.3W；供血者平均出生體重：1297g；受血者平均出生體重：1777g。

2.2 神經系統

供血者中顱內出血有10例，其中顱內出血I級有1例，顱內出血II級7例，顱內出血III級2例；受血者中顱內出血有10例，其中顱內出血I級有2例，顱內出血II級7例，顱內出血III級1例。

2.3 心血管系統

供血者中有1例出現暫時性的心功能不全，尿量減少，血壓偏低，經治療在生后一周左右恢復。受血者中有一例右心室壁稍增厚。

2.4 腎功能

供血者中有兩例患兒出現血肌酐值偏高，診斷腎功能損害，且患兒前三天尿量少，尿量少于1.5ml/h，兩例患兒均有顯著的全身水腫。

3 討論

3.1 胎胎輸血綜合征產前病理生理

2008年Hack等[4]。對150例MCDA胎兒胎盤的研究發現，幾乎所有TTTs的單絨毛膜雙胎胎盤間都存在動脈-靜脈吻合，這些吻合血管的凈輸注量決定了是否發生TTTS以及TTTS病理變化的嚴重程度。

3.2 胎胎輸血綜合征診斷與分期

1999年Quintero提出了TTTs產前B超診斷標準和分級。同時符合以下兩條可診斷：（1）MCDA；（2）羊水量差異，受血兒羊水過多（胎齡20周前羊水最大垂直暗區≥8 cm，20周后≥10 cm），供血兒羊水過少（羊水最大垂直暗區≤2 cm）。

3.3 TTTS腦損傷

TTTs嚴重腦損傷包括腦室周圍白質軟化癥、重度腦室出血、腦室擴張、腦萎縮和動脈缺血性腦卒中等各種類型。此外，TTTs患兒的Galen靜脈畸形也有個例報告。（三）TTTs心血管系統損傷Pruetz等在2009-2010年間統計了84例TTTs存活兒（平均胎齡20.5±2.4周），通過宮內胎兒超聲心動圖和出生后超聲心動圖檢查，發現15.5%的存活兒有先天性心臟病（不包括單純性的卵圓孔未閉和動脈導管未閉），明顯高于一般新生兒先天性心臟病的發病率。

（四）TTTS腎損傷

TTTs可導致腎損傷，特別是在羊水減量術后的TTTs存活兒。TTTs腎衰竭的確切發病率尚不清楚，只有個別小樣本報道。TTTs患兒的腎損傷大多數發生在供血兒，可發生腎皮質壞死和纖維化等病理改變，臨床出現血尿、急性腎衰竭或永久性腎小管發育不全。

TTTs受累新生兒患病率較高，主要是中樞神經系統損傷和心臟受累，建議對所有TTTs存活兒常規行頭顱和心血管影像學檢查并跟蹤隨訪。其他并發癥還包括腎損傷、血液系統異常和消化系統損傷等。應加強TTTs患兒圍產期的監測與干預，并對TTTs存活兒進行長期預后追蹤隨訪。

參考文獻

Maureen E.The misfortune of monochorionic twins.neo Rev，2013，14：e262-264.

邵肖梅，葉鴻瑁，丘小汕。實用新生兒學.第四版.北京：人民衛生出版社，2011.22-24.

Lopriore E，Oepkes D，Walther FJ.Neonatal morbidity in twin—twin transfusion syndrome.Early Human Dev，201 1，87：595—599.

唐英，羅紅，母得志，等. 雙胎輸血綜合征胎兒和生后 ！ 天腦損傷的隊列研究. 中國循證兒科雜志，2017 ， 12（4）：241-245.