運(yùn)用品管圈降低兒童急性白血病化療患兒24h出入量記錄缺陷率的體會(huì)

陳麗萍 陳郴

【摘 要】目的：查找出入量記錄的誤差原因，制定改進(jìn)措施，降低出入量記錄缺陷率，保證醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情。方法：成立降低出入量記錄缺陷率品管圈，對(duì)兒童血液科2017年4月-6月記錄的記錄缺陷進(jìn)行根本原因分析，制定改進(jìn)措施，優(yōu)化出入量記錄單，規(guī)范記錄方法。結(jié)果：通過(guò)品管圈活動(dòng)，對(duì)2017年7月-9月64人次出入量記錄進(jìn)行查檢，缺陷率由42%下降至13%，效果顯著。結(jié)論：通過(guò)品管圈解決了長(zhǎng)期以來(lái)出入量記錄存在誤差的現(xiàn)象，確保了病人安全，增強(qiáng)了護(hù)理人員解決問(wèn)題的能力，為醫(yī)療措施的制定提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】品管圈；兒童急性白血病；24h出入量

【中圖分類(lèi)號(hào)】R329 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）22-0-01

液體出入量的計(jì)算和記錄是基礎(chǔ)護(hù)理中的一項(xiàng)十分重要的工作，具有很強(qiáng)的科學(xué)性。詳細(xì)而準(zhǔn)確的記錄對(duì)了解病情、協(xié)助診斷、指導(dǎo)治療具有很重要的意義，是基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)志之一[1]。記錄24h出入量對(duì)于兒童急性白血病化療患兒是非常重要的一項(xiàng)護(hù)理工作。急性白血病患兒在強(qiáng)化療作用下，大量腫瘤細(xì)胞溶解壞死，引起高尿酸血癥及尿酸結(jié)晶堵塞腎小管，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性腎衰竭，治療上需要盡可能促進(jìn)尿酸溶解，排出或中和尿酸，包括液體療法及藥物治療，特別注意監(jiān)測(cè)尿量，注意出入量平衡[2]。在臨床實(shí)踐中，記錄出入量容易產(chǎn)生缺陷和誤差。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，臨床記錄出入量常常存在護(hù)理人員對(duì)出入量記錄重要性認(rèn)識(shí)不深，責(zé)任心不強(qiáng)、存在少記、漏記、多記等問(wèn)題，未減余量問(wèn)題，總結(jié)時(shí)少算、誤算，出入量記錄資料來(lái)源部分或全部依靠患兒家屬提供。對(duì)糞便、嘔吐物、汗液出量的計(jì)算及記錄是薄弱環(huán)節(jié)。患者家屬對(duì)出入量記錄不夠重視，采取不合作態(tài)度。容器無(wú)刻度，使用不準(zhǔn)確的評(píng)估量具，僅憑主觀估計(jì)記錄出入量，對(duì)患兒各種飲食水量的計(jì)算缺乏科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，出入量記錄表格的應(yīng)用不合理。依據(jù)我科自查自檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)出入量的評(píng)估與記錄存在許多問(wèn)題和難點(diǎn)，通過(guò)品管圈活動(dòng)降低兒童急性白血病化療患兒24h出入量記錄存在的缺陷，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年4月-6月，我院兒童血液科急性白血病患兒記錄24h出入量18例，其中男10例，女8例，均為兒童急性白血病規(guī)范化化療患兒，共記錄患兒出入量59人次；同年7-9月18例，其中男12例，女6例，也均為兒童急性白血病規(guī)范化化療患兒，共記錄患兒出入量64人次。

2 品管圈實(shí)施方法

2.1 設(shè)立品管圈 本圈成立時(shí)間是2016年3月，圈名：旭日圈，意義：兒童白血病患兒在醫(yī)護(hù)人員的精心治療護(hù)理下順利康復(fù)，如旭日東升充滿無(wú)限希望。全體圈員年齡（29.6±0.5）歲；學(xué)歷：本科9名；職稱(chēng)：副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師2名，護(hù)師4名，護(hù)士2名。本次活動(dòng)為第2期，第1期活動(dòng)主題為：降低PICC置管后靜脈炎的發(fā)生率。全體圈員熱情參與，團(tuán)結(jié)互助，平均每月開(kāi)會(huì)2次，形式多樣，充分發(fā)揮圈員的潛能。通過(guò)品管圈的頭腦風(fēng)暴法，圈員查找誤差原因，運(yùn)用根本原因分析法分析討論，制定改進(jìn)計(jì)劃，每日對(duì)改進(jìn)計(jì)劃實(shí)施效果進(jìn)行查檢，不斷優(yōu)化記錄方法，規(guī)范統(tǒng)計(jì)方法，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，保障準(zhǔn)確治療。

2.2 主題選定 經(jīng)全體圈員根據(jù)重要性、迫切性、上級(jí)重視、圈能力對(duì)待選的5個(gè)主題進(jìn)行評(píng)分，確定本期活動(dòng)主題為“降低兒童急性白血病化療患兒24h出入量記錄缺陷率”。并確定本期的圈能力77%。

2.3 計(jì)劃擬定 制定甘特圖，按照計(jì)劃階段占總時(shí)間的30%，實(shí)施階段占40%，檢查階段占20%，處置時(shí)間占10%[4]，按照品管圈十大步驟擬定計(jì)劃，每個(gè)步驟有圈員負(fù)責(zé)嚴(yán)格按計(jì)劃實(shí)施。

2.4 現(xiàn)況把握 根據(jù)圈員的頭腦風(fēng)暴法及文獻(xiàn)查閱后，決議從數(shù)值計(jì)算錯(cuò)誤、漏記、測(cè)量不準(zhǔn)確、嘔吐、尿床、出汗等隨意估計(jì)、未按食物含水量換算統(tǒng)計(jì)、總?cè)肓课礈p余量6個(gè)條目進(jìn)行查檢，設(shè)計(jì)查檢表觀察2017年4月-6月59人次兒童急性白血病化療患兒記錄24h出入量，每人次按照以上6個(gè)條目進(jìn)行查檢，樣本數(shù)為354，查檢的缺陷數(shù)為150個(gè)，因此得出：缺陷率為42%，即為現(xiàn)況值。匯總查檢結(jié)果，繪制柏拉圖，依據(jù)80/20法則，缺陷主要集中在“未按食物含水量換算記錄”、和“測(cè)量不準(zhǔn)確”上，占累計(jì)百分比的81%，即改善重點(diǎn)。

2.5 目標(biāo)確定 根據(jù)目標(biāo)值計(jì)算公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)）[5]，計(jì)算出目標(biāo)值=42%-42%×77%×81%=16%

2.6 解析 全體圈員運(yùn)用根本原因分析法通過(guò)頭腦風(fēng)暴法查找改善重點(diǎn)：未按食物含水量換算記錄和測(cè)量不準(zhǔn)確的原因，并繪制魚(yú)骨圖；評(píng)估未按食物含水量換算記錄的要因有：含水量評(píng)估表不全面、依從性差、宣教效果差、依賴(lài)患兒家屬評(píng)估、護(hù)士專(zhuān)科能力不足；測(cè)量不準(zhǔn)確的要因有稱(chēng)重的器具不標(biāo)準(zhǔn)、不統(tǒng)一，無(wú)流程和標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)細(xì)化的出入量記錄單。

2.7 對(duì)策擬定 依據(jù)解析對(duì)未按食物含水量換算記錄和測(cè)量不準(zhǔn)確進(jìn)行討論對(duì)策，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性以評(píng)價(jià)法進(jìn)行打分評(píng)價(jià)。共擬定8個(gè)對(duì)策：設(shè)計(jì)使用適用于本科室詳細(xì)的床旁記錄表，制定科室常用食物含水量表，家屬只記錄食物的重量，全部由護(hù)士評(píng)估含水量，制作記錄出入量標(biāo)準(zhǔn)流程，統(tǒng)一測(cè)量的器具、容器，加強(qiáng)護(hù)士準(zhǔn)確記錄出入量專(zhuān)科培訓(xùn)，定期召開(kāi)家屬公休會(huì)，發(fā)放紙質(zhì)宣教資料。

2.8 對(duì)策實(shí)施與檢討

2.8.1 提高護(hù)理人員對(duì)出入量記錄的重視程度 兒童急性白血病化療時(shí)需大量的水化、堿化，出入量記錄為醫(yī)生判斷出入量是否平衡、準(zhǔn)確調(diào)整用藥劑量、確保病情穩(wěn)定的重要依據(jù)。[6]加強(qiáng)護(hù)士專(zhuān)科培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)出入量記錄重視程度，讓每個(gè)護(hù)士掌握實(shí)施整改對(duì)策的具體規(guī)定、方法。

2.8.2 設(shè)計(jì)床旁出入量記錄單 每日一單一目了然，表格化科學(xué)分類(lèi)，簡(jiǎn)化記錄工作量，便于記錄、查看，護(hù)士記錄匯總后在相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)打鉤簽名。19：00小結(jié)、7：0024小時(shí)總結(jié)時(shí)將當(dāng)時(shí)未入的輸液液體入量先減去，要求記錄實(shí)際入量。

2.8.3 制定、使用適用于本科室的食物含水量表 根據(jù)科室患兒日常食物譜制定食物含水量表，患兒家屬只負(fù)責(zé)填寫(xiě)食物類(lèi)入量名稱(chēng)和重量，由責(zé)任護(hù)士換算食物含水量。

2.8.4 統(tǒng)一提供準(zhǔn)確的測(cè)量器具、容器 每個(gè)病人發(fā)放量杯，提供2個(gè)電子秤，分別稱(chēng)食物、嘔吐及排泄物。家屬自帶有刻度的水杯必須交護(hù)士用注射器比對(duì)確定刻度準(zhǔn)確后才能使用。

2.8.5 加強(qiáng)患兒家屬宣教 召開(kāi)家屬公休會(huì)，由護(hù)理業(yè)務(wù)骨干制作PPT授課，發(fā)放紙質(zhì)宣教資料，介紹講解出入量記錄重要性、記錄范圍、準(zhǔn)備用物及如何配合等事項(xiàng)。此外，需記錄出入量的兒童急性白血病化療階段常規(guī)為CAM、大劑量MTX化療，責(zé)任護(hù)士在患兒該化療前一天即返院第一天即進(jìn)行出入量記錄相關(guān)宣教，以取得家屬配合并發(fā)放相應(yīng)用物。

2.8.6 加強(qiáng)查對(duì)、質(zhì)控管理 每班總量匯總前與患兒家屬共同核對(duì)出入量記錄，交接班時(shí)接班護(hù)士檢查上一班記錄是否準(zhǔn)確，護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)記錄單及電子病歷出入量記錄進(jìn)行查檢，對(duì)所查缺陷在護(hù)士微信群發(fā)布進(jìn)行整改。同時(shí)為簡(jiǎn)化護(hù)士核算工作量，提高工作效率，聯(lián)系電子病歷軟件系統(tǒng)工程師實(shí)行了出入量自動(dòng)求和計(jì)算功能，護(hù)士只需錄入數(shù)據(jù)即可，從而大大減少了護(hù)士病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)間，并確保了匯總數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

2.9 效果確認(rèn)

2.9.1 有形成果 運(yùn)用品管圈改進(jìn)后，觀察2017年7月-9月64人次兒童急性白血病化療患兒記錄24h出入量，每人次按照以上6個(gè)條目進(jìn)行查檢，樣本數(shù)為384，查檢的缺陷數(shù)為50個(gè)，出入量記錄缺陷率下降至13%，目標(biāo)達(dá)成率115%，進(jìn)步率69%。

2.9.2 無(wú)形成果 開(kāi)展品管圈后科室團(tuán)隊(duì)凝聚力增強(qiáng)，護(hù)士質(zhì)量意識(shí)、改善意識(shí)提升，更自動(dòng)自發(fā)、更積極地工作，使有形成果得以維持。

2.10 標(biāo)準(zhǔn)化流程 將上述判定為有效的改進(jìn)對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)工作流程中。

3 分析與體會(huì)

品管圈是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人一圈的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序，活用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及品管手法，來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。[7]我科應(yīng)用品管圈手法查找存在的問(wèn)題及發(fā)生問(wèn)題的原因，并應(yīng)用PDCA的方法進(jìn)行改進(jìn)，降低了24h出入量記錄的缺陷率，不僅提高了護(hù)士的工作能力，保證了患兒的安全，同時(shí)可以提高醫(yī)生對(duì)護(hù)理人員的信任度。所有有效的改進(jìn)措施最終均納入了標(biāo)準(zhǔn)流程并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控，每月質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)兒童急性白血病患兒24h出入量記錄缺陷率波動(dòng)在13%-16%，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)的目的。在護(hù)理人員中開(kāi)展品管圈活動(dòng)行之有效，它是由點(diǎn)帶面、由局部到整體的質(zhì)量管理活動(dòng)，其核心特點(diǎn)是“自發(fā)組織”，讓護(hù)士從一個(gè)旁觀者變成了管理的實(shí)施者，主動(dòng)出謀劃策，不斷進(jìn)行自查、自糾和自我完善。[8]從而提升了護(hù)理質(zhì)量，為病人提供了更多的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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