連續(xù)性血液濾過防治燒傷膿毒癥臨床效果觀察

王恩峰　唐新杰　劉海珍　楊麗娜

【摘 要】目的：用連續(xù)性血液濾過技術(shù)防治燒傷膿毒癥，降低病死率。方法：8例特重?zé)齻∪诵菘似诤蟪霈F(xiàn)燒傷膿毒癥，采用德國(guó)貝朗血濾器，進(jìn)行連續(xù)性血液濾過治療，連續(xù)5-7d。治療前后觀察生命體征，檢測(cè)電解質(zhì)、血尿素氮、血?dú)狻⒔碘}素原等指標(biāo)， 根據(jù)病情及檢測(cè)結(jié)果調(diào)整濾過液的配制。結(jié)果：治療前后患者各生命體征及各監(jiān)測(cè)指標(biāo)均有不同程度的改善，指標(biāo)治療前后變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性血液濾過作為一種輔助治療手段，能有效減輕炎性介質(zhì)對(duì)機(jī)體的進(jìn)一步損害，降低重度燒傷死亡率。

【關(guān)鍵詞】燒傷；膿毒癥；血液濾過

【中圖分類號(hào)】R455 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）22--01

膿毒癥是一種由感染所誘發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是燒傷病人主要死亡原因之一，隨著對(duì)膿毒癥發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，目前認(rèn)為炎癥介質(zhì)是引起全身炎癥反應(yīng)綜合征的主要因素，炎癥介質(zhì)參與了膿毒癥反應(yīng)過程。2017年3月-2018年6月我科采用連續(xù)性血液濾過輔助治療燒傷膿毒癥病8例， 清除部分炎癥介質(zhì)，取得良好的治療效果。

1 一般資料

1.1 臨床資料：本組病人8例，其中男性5例，女性3例；年齡21-56歲；燒傷總面積50%-82%（三度30%-70%TBSA）致傷原因?yàn)榛鹧鏌齻⒎兴疇C傷，6例合并休克。2例為傷后10小時(shí)內(nèi)入院，其余均為傷后48小時(shí)以上由外院轉(zhuǎn)入，以燒傷合并膿毒癥住院，血培養(yǎng)為：銅綠假單胞桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，陰溝腸桿菌，金黃色葡萄球菌。八例病人均符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)1：體溫>39.0℃或低于35.5℃，連續(xù)三天以上；2心率>120次/min；3：白細(xì)胞高于1210^9/L，其中中性粒細(xì)胞大于80%；4：呼吸頻率>28次/ min；5：：臨床癥狀： 精神抑郁、煩躁或譫語；腹脹，舌質(zhì)絳紅、毛刺、干而無津表現(xiàn)。

1.2 治療方法：積極補(bǔ)液抗休克、感染、營(yíng)養(yǎng)支持，創(chuàng)面切痂自體微粒皮及大張異體皮移植術(shù)等綜合治療。床旁血液濾過方法： 行股靜脈置管建立血管通路，采用德國(guó)貝朗血濾器，濾液根據(jù)病人情況配制置換液：5%葡萄糖 1000ml、 0.9%氯化鈉3000ml、10%葡萄糖酸鈣 20ml、10%氯化鉀 6ml、25% 硫酸鎂3.2ml，另外補(bǔ)充5%碳酸氫鈉125ml/h，根據(jù)病人情況調(diào)整置換液各電解質(zhì)濃度。低分子肝素抗凝，血流量150-200ml/h，置換液3000ml/h，采用后置換模式。連續(xù)性血液濾過5-7d。血濾前后觀察生命體征，檢測(cè)電解質(zhì)、血?dú)狻⒔碘}素原。檢測(cè)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各計(jì)量指標(biāo)資料采用t檢驗(yàn)（見表1）。

2 結(jié)果

病人精神癥狀好轉(zhuǎn)，譫語消失，體溫恢復(fù)正常，心率下降至100次/min左右，呼吸改善，腹脹消失。治療前后監(jiān)測(cè)指標(biāo)效果良好。

3 討論

3.1 燒傷作為一種強(qiáng)烈的創(chuàng)傷和刺激，可誘發(fā)體內(nèi)細(xì)胞因子和各類炎性介質(zhì)的釋放，呈 “瀑布效應(yīng)”，從而引起炎癥反應(yīng)綜合征及燒傷膿毒癥。血液濾過技術(shù)1977年應(yīng)用于臨床，可以持續(xù)性清除炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞因子、 內(nèi)毒素和活化的補(bǔ)體， 降低了炎癥介質(zhì)的峰值濃度， 從而減輕對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞和血流動(dòng)力學(xué)的影響。同時(shí)也可以降低細(xì)胞對(duì)內(nèi)毒素血癥和菌血癥的反應(yīng)性， 維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。在膿毒血癥發(fā)生的早期， 應(yīng)用連續(xù)性血液濾過技術(shù)是清除炎癥介質(zhì)的有效手段，在降低各種炎癥介質(zhì)的同時(shí)，終止由此引起的瀑布反應(yīng)， 從而減輕其導(dǎo)致的多臟器的功能損傷。

3.2 針對(duì)嚴(yán)重?zé)齻摱景Y狀態(tài)下的炎性介質(zhì)過度釋放，使用血液濾過治療能夠有效的清除部分循環(huán)中的炎性介質(zhì)，如外周血壓性介質(zhì)IL-1、IL-6、Il-8和TNF-α濃度降低的同時(shí)，在濾液中亦可檢測(cè)到同樣的炎性介質(zhì)，血濾后膿毒癥病人的癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，動(dòng)脈血氧分壓、氧飽和度回升，這為進(jìn)一步治療奠定了基礎(chǔ)，贏得了時(shí)間。

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