45所醫療機構用藥安全情況調查

趙林梅

【摘 要】本文通過對45所醫療機構，就與用藥安全相關的藥事管理相關制度建設、抗菌藥物分級管理和醫師處方權限管理、特殊使用級抗菌藥物管理、輔助類用藥管理，處方點評、臨床藥師的配備等九方面情況調查結果進行剖析，分析醫院用藥安全現狀，提出整改意見。

【中圖分類號】R965.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

自改革開放以來，我國醫療水平不斷提高，制藥業也隨著經濟的發展、科技的進步不斷發展，新藥層出不窮，供醫生選用的藥物越來越多，但同時也帶來了新的問題：隨著藥品的增多，臨床不合理用藥加重，藥物不良反應不斷增多，患者的用藥風險增加，因不合理用藥造成的用藥安全問題日益凸顯。世界衛生組織一項調查顯示：全球患者中約有1/3死于不合理用藥，而不是疾病本身。為了應對這一狀況，國家出臺了相關規定，要求醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理[1]，加強醫療機構藥事管理，促進藥物合理應用[2]。

2017年下半年，筆者隨市衛生計生委進行了醫療質量安全排查工作，本文通過對所檢查的45所醫療機構安全用藥情況的剖析，分析醫院用藥安全現狀，提出整改意見。

1 對象與方法

1.1 對象：市衛生計生委確定的45所醫療機構，醫院構成見表1

1.2 檢查方法：采取追蹤法、現場提問、現場查看、查閱資料、抽查病例等形式進行。

1.3 檢查的內容：參照《2017年山西省臨床合理用藥專項整治活動督導檢查評分表》、《2017年抗菌藥物臨床合理應用督導工作表》及《醫療機構麻醉藥品精神藥品管理工作考核表》等內容確定檢查項為：①藥事管理相關制度建設；②抗菌藥物分級管理和醫師處方權限管理，特殊使用級抗菌藥物管理；③Ⅰ類切口手術預防用藥抗菌藥物品種的選擇、給藥時機、用藥療程；④輔助類用藥管理，處方點評；⑤臨床藥師的配備及參與臨床藥物治療；⑥細菌耐藥監測與評價；⑦麻精藥品儲存設備（專用保險柜、防盜門、窗、監控探頭、報警器等）；⑧有麻精藥品處方權的醫師和有麻精藥品調劑權的藥師的培訓；⑨麻精藥品處方管理及處方點評等九方面。

2 檢查情況

2.1 藥事管理相關制度建設

管理制度、輔助用藥管理制度等合理用藥工作制度。

2.2 抗菌藥物分級管理和醫師處方權限管理，特殊使用級抗菌藥物管理

2.3 Ⅰ類切口手術預防用藥抗菌藥物品種的選擇、給藥時機、用藥療程

9家公立醫院和3家二乙民營醫院在抗菌藥物品種的選擇、給藥時機上都符合規定，但存在預防用藥時間過長的問題；其余公立醫院、民營醫院和企業醫院一類切口預防用藥選藥不合理，錯誤選用頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮、青霉素、哌拉西林、頭孢孟多等，給藥時機不正確，無在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥的觀念，用藥時間過長，有的長達7天甚至到病人出院。

2.4 輔助類用藥管理、處方點評

9家公立醫院和3家二乙民營醫院開展了輔助用藥管理和處方點評，如停用了大部分中藥注射劑，這是輔助用藥管理的普遍做法，通過處方點評，無適應癥用藥現象得以改善；其余公立醫院、民營醫院和企業醫院未開展輔助類用藥管理、處方點評，在抽查病歷及處方時發現，某院住院患者無指征用藥。

2.5 臨床藥師的配備及參與臨床藥物治療

2.6 細菌耐藥監測與評價

12家公立醫院有10家參加了細菌耐藥監測網，在使用抗菌藥物之前要求采集標本做藥敏試驗，并要求臨床科室參考藥敏試驗來選擇抗菌藥物，但送檢率達不到要求。民營醫院和企業醫院均未參加細菌耐藥監測網，未開展藥敏送檢工作。

和上報等，參與臨床藥物治療相關工作的時間達不到85%[3]。民營醫院和企業醫院均無臨床藥師。

2.7 麻精藥品儲存設備

2.8 麻精藥品的管理及培訓考核

2.9 麻精藥品處方管理及處方點評 抽查麻精藥品處方時發現一家民營醫院麻精藥品處方格式不符合國家規定；38家醫院存在麻精藥品處方書寫不規范，抽查到的精麻藥品處方上項目不全（無用量、無“用法”）、用法籠統（術中、術用、術后止痛、麻醉用），精麻藥品處方無具體的用量和給藥途徑，臨床診斷書寫不完善等情況；發現一家醫院在門診為患者開具鹽酸哌替啶片。

3 分析及建議

3.1 分析 通過對檢查結果的分析可得出以下結論：

3.1.1 在精麻藥品的儲存、管理上，各家醫院執行情況都比較到位，但在精麻藥品的處方管理上還存在書寫不規范、不完善的情況，需要進一步加強。

3.1.2 在藥事管理相關制度建設；抗菌藥物分級管理和醫師處方權限管理，特殊使用級抗菌藥物管理；Ⅰ類切口手術預防用藥抗菌藥物品種的選擇、給藥時機、用藥療程；輔助類用藥管理，處方點評；臨床藥師的配備及參與臨床藥物治療；細菌耐藥監測與評價等方面，各家公立醫院在制度、機制建設方面已經相對完善，但在執行力度、執行標準方面仍有較大缺陷，而民營及企業醫院在這塊的管理上基本處于缺失狀態。

3.2 建議

3.2.1 應加強民營醫院的藥事管理工作 就本次檢查結果來看，民營醫院藥事管理嚴重缺失，普遍存在藥事管理工作停留在藥品保障供應階段，對國家出臺的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《醫療機構藥事管理規定》等政策學習不夠，未領會精神，更做不到開展相應的合理用藥工作。民營醫院雖然規模較小但其數量巨大，對醫療機構的用藥安全工作影響很大，建議藥事質控部承擔起培訓任務，依托市醫聯體通過一對一的幫扶提高民營醫院藥事管理工作。

3.2.2 正確認識和改進醫院藥事管理工作 《醫療機構藥事管理規定》中已明確提出：“醫療機構藥事管理，是指醫療機構以病人為中心，以臨床藥學為基礎 ，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學、合理用藥的藥學技術服務和相關的藥品管理工作。”因此醫院藥事管理工作目的是促進臨床科學、合理用藥，本次檢查暴露出諸多不合理用藥問題，12家公立醫院雖然都建立了藥事管理組織，但就如何開展工作，促進臨床合理用藥還處在探索階段。就本次檢查發現的問題，筆者認為，應從以下3方面來認識和改進藥事管理工作：

3.2.2.1 充分認識臨床藥學的重要性 醫生的精力是有限的，藥品的種類、品種不斷增多，導致醫生藥品知識儲備與更新日漸缺乏，如何正確使用藥品，醫師急需要藥師來分擔保證病人的用藥安全，因此衛生部提出臨床藥師制建設[4]。《醫療機構藥事管理規定》第19條要求，“醫療機構應當配備臨床藥師。臨床藥師應當全職參與臨床藥物治療工作；對患者進行用藥教育，指導患者安全用藥”。此外，醫改取消公立醫院藥品加成，也要求進一步加快推進醫院藥事管理工作的重心轉向臨床藥學服務。醫院管理者應順變革，建立臨床藥學學科，讓臨床藥師與醫生、護士共同組成治療團隊來保障醫療質量安全。臨床藥學工作轉型與質量提高對于公立醫院改革中醫療質量的保證是具有重要意義的[5]。

3.2.2.2 讓臨床藥師工作回歸臨床 臨床藥師同臨床醫生的工作性質一樣具有實踐性和應用性[6]。臨床藥師要在深入臨床了解病人的病理生理情況下，才可能參與用藥決策，坐在電腦前或翻翻書籍及說明書來評價醫師用藥的合理性對促進臨床合理用藥作用是極其有限的，脫離臨床即使知道再多的醫學、藥學知識，也只是紙上談兵。本次檢查的12家醫院，臨床藥師更多承擔的是許多數據統計報表工作及行政管理職責，“下臨床”為蜻蜓點水式，醫院管理者應改變這一狀態，根據臨床藥師工作的臨床實踐性[7]，更新觀念，讓藥師工作回歸臨床[8]，實現臨床藥師工作模式從“下臨床”向“駐臨床”轉變，才能從根本上促進臨床合理用藥。

3.2.2.3 重視臨床藥師的配備與培養 醫院藥學發展到今天，工作的重中之重是合理用藥，沒有勝任該項工作的藥學人員，促進臨床合理用藥將無從談起，作為的醫院的管理者應當重視藥學人才的引進與培養。本次檢查30家民營醫院，無一家有臨床藥師，大多未開展合理用藥工作，實際的檢查結果證實普遍存在抗菌藥物選藥不當，過度用藥等現象。我國臨床藥學教育滯后，采用的是以化學為主的教育模式[9]，從高等院校畢業的學生有藥品化學知識無臨床藥學專業知識，為了彌補這一缺陷國家在各省市建立了臨床藥學培訓基地，醫院管理者應當向注重醫師進修培訓一樣注重藥師的培養，將臨床藥師送出去培養。只有有了合格的臨床藥師，才能真正在臨床發揮促進合理用藥的作用。

3.2.3 進一步加強麻精藥品管理工作 本次檢查，麻精藥品管理在硬件設施、制度方面有了顯著的改善，大多數醫院已做得很好，但在精麻藥品的處方管理上還存在書寫不規范、不完善的情況，需要進一步加強培訓和管理。

小結：本次對45家醫療機構用藥排查，使市衛計委及藥事質控部對我市各類醫院藥學工作現狀及存在的問題有了總體的了解，從而可有針對性地制定政策和安排下一步工作，一步一個腳印，扎實推進合理用藥工作，提高我市醫療安全質量。

參考資料

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 醫療質量管理辦法[S].第10號委令.2016

衛生部，國家中醫藥管理局，總后勤部衛生部.醫療機構藥事管理規定[S].衛醫發[2011]11號.2011

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吳永佩，顏青.臨床藥師制建設和工作模式的探討與實踐[J].中國臨床藥學雜志，2014，23（6）：337-342

潘常青，李曉宇，王理偉，等.醫院臨床藥師全面質量管理體系的建立[J].中華醫院管理雜志，2016，32（3）：191-194

吳永佩，顏青.藥學部門和藥師是醫院醫療工作四大核心技術支撐系統之一[J].中國醫院，2014，18（1）：59-60

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劉卉.新醫改讓臨床藥師回歸本位[N].醫藥經濟報，2013-06-22（6）.

吳永佩，顏青.試論醫院藥事管理學的發展（七）[J].中國藥房，2005，16（3）：182