乙肝病毒母嬰傳播途徑中斷策略的研究進展

畢藝彬

【摘 要】乙型肝炎母嬰傳播（MTCT）約占乙肝病毒傳播途徑的一半，在世界范圍內仍然是一個具有挑戰性的問題，HBV MTCT的預防策略已經從常規的產后HB免疫球蛋白（HBIG）和HB疫苗計劃演變為在懷孕期間給予HBIG或核苷類似物，并在分娩期間最小化母體體液暴露給新生兒本文就HBV MTCT的典型和新型HBV感染途徑/機制和中斷策略作一綜述。

【關鍵詞】HBV；MTCT；中斷策略；體液暴露

【中圖分類號】R373.21 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）22--02

自從發現乙肝病毒以來的50年里，人們已經做了許多努力來預防和控制其傳播。然而，全世界仍有二十億人有血清學乙肝病毒。過去或現在HBV感染的證據表明大約一半的感染是由母嬰傳播（MTCT）引起[1-2]。據估計，這二十億人中有3500萬到4億人屬于慢性HBV攜帶者和HBV表面抗原（HBsAg）檢測陽性。慢性HBV攜帶者狀態代表慢性肝炎，暴發性肝炎，肝硬化和肝細胞癌的風險升高[3]。新生兒在出生后12小時內施用免疫預防性HB免疫球蛋白（HBIG）和三次連續HBV疫苗（HBVac）將MTCT的頻率降低至約5%。孕婦的高HBV病毒載量和HB e抗原（HBeAg）是預防母嬰傳播失敗的重要危險因素[4]。因此，HBV的MTCT的管理和預防是至關重要的。在這篇綜述中，我們將討論HBV MTCT的影響因素，預防策略。

1 乙肝母嬰傳播途徑

母嬰傳播是HBV的常見傳播方式，可以垂直發生（宮內傳播，分娩時傳播，通過母乳喂養）或水平傳播（每日接觸）。 HBsAg和HBeAg雙陽性母親所生的嬰兒中約有70-90%沒有接受HBVac治療，將在6個月內被感染并成為HBsAg攜帶者[5]。

2 乙肝病毒母嬰傳播影響因素

母體病毒血癥和宮內感染母體HBV病毒血癥狀態已被證實是HBV MTCT的決定性因素[6]。HBV宮內感染與母體血清HBV DNA水平之間的相關性已經在分娩時證實，母體HBV特異性等位基因突變是垂直突破感染的潛在預測因子，因此應在分娩前大幅減少宮內感染的高危因素。通過在分娩后盡早和盡快清潔呼吸道，胃和皮膚，最大限度地減少母體血清，羊水和陰道分泌物對新生兒的暴露可以減少分娩期間的HBV感染。母乳是嬰兒有價值且強烈推薦的營養來源，與出生時暴露于母體血液和體液的高風險相比，與母乳相關的傳播風險可以忽略不計[7]。

3 乙肝母嬰傳播的中斷策略

3.1 HBIG與乙肝疫苗在妊娠中的應用

HBIG特異性結合HBsAg，形成抗體-抗原復合物，促進免疫系統清除HBV。當應用于新生兒時，HBIG可通過提供針對HBV的保護數周來減少HBsAg攜帶者狀態的發展。它已被證明可有效降低攜帶HBV的孕婦的宮內感染率。王敬[8]對72名無肝臟疾病的HBsAg陰性孕婦的前瞻性研究發現，在母親在妊娠晚期接受兩次肌肉注射疫苗后，59%的新生兒出現了被動轉移的HBsAb，沒有嚴重的不良反應或出生缺陷。在另一項研究中，HBsAg陽性母親有效預防HBV宮內感染，這些母親在妊娠20周時同時接受多次HBVac注射HBIG（一些胎兒接受被動免疫）[9]。機制是HBIG中的HBsAb可以結合HBsAg并激活補體系統，促進體液免疫，降低孕婦的HBV水平，預防（或減少）健康細胞的感染，并減少HBV的復制，在這些發現的基礎上，有人提出HBIG中斷HBV宮內感染主要是由于HBIG通過胎盤轉運，而不太可能是由于母體HBV負荷降低。攜帶HBV的母親HBIG在感染狀況不同的嚴重程度和HBV突變體產生效應方面的效果是重要的安全問題，仍有待解決[10]。

3.2 核苷類似物的應用

拉米夫定是一種核苷類似物，是一種有效的RT抑制劑，可阻斷HIV和HBV的前病毒DNA鏈延伸，該藥物可改善肝臟的HBeAg血清轉換和組織學分期，并降低血清氨基轉移酶[11]。 有研究表明拉米夫定在HBsAg陽性婦女使用長達12周期間沒有觀察到顯

著的不良反應，即使長期使用拉米夫定導致抗性HBV突變體（YMDD），由于其安全性和有效性，它被廣泛使用[12]。由于宮內HBV傳播主要發生在妊娠晚期，拉米夫定可以從妊娠28周開始至3-4個月，以盡量減少耐藥的發展，拉米夫定治療對于妊娠早期或圍產期的慢性HBV感染孕婦也是安全有效的，沒有證據表明對受精或胚胎發育有不良影響或嬰兒先天性畸形的發生率增加[13]。

3.3 新生兒聯合免疫預防

根據WHO指南，HBIG和HBVac聯合免疫預防已成為預防分娩過程中和分娩后HBV MTCT的常規做法。新生兒的初始被動免疫（HBIG）的許多時間表，出生后3至24小時不等[14]。在手術后2小時，移植到HBV患者的健康同種異體移植肝臟樣本的活檢顯示沒有HBV顆粒，表明HBV感染健康肝細胞所需的時間超過2小時，8個HBV感染的新生兒中有7個在隨訪9個月至12個月時顯示出HBV標志物的陰性結果，因此，聯合免疫仍然適用于新生兒。

小結

總之，HBV MTCT的預防策略已經從分娩后的常規時間表發展到懷孕和分娩期間的藥物治療。雖然許多試驗的結果尚未納入國家或國際指南，隨著新技術，藥物和其他大規模臨床試驗的發展，HBV的MTCT問題可以最小化，數百萬攜帶HBV的母親的孩子將享受更好的生活。

參考文獻

嚴穎，朱肖鴻，凌紅羽，馮彩珠，余選良.慢性乙肝病毒攜帶者門診管理系統數據庫的建立與應用價值[J].中醫藥管理雜志，2018，26（18）：59-60.

王敬.乙肝高價免疫球蛋白聯合乙肝疫苗在HBsAg陽性孕婦母嬰傳播阻斷中的應用研究[J].中國衛生工程學，2017，16（06）：827-829.

孫冬黎，鄭彩虹.妊娠期和哺乳期抗乙肝病毒藥物治療的安全性[J].中國現代應用藥學，2017，34（11）：1635-1642.

江群.替比夫定與拉米夫定治療慢性乙型肝炎的臨床研究[J].四川生理科學雜志，2018，40（03）：184-187.