社會實踐課程改革對醫學生控煙社會責任感的干預效果

王麗敏，尹 慧，陶雨春，張作明，王 琪，馮永清，葛萬龍，鞠 禮

中共中央、國務院在頒布的《國家中長期教育改革和發展規劃綱要(2010—2020年)》中特別強調，要“著力提高學生服務國家服務人民的社會責任感、勇于探索的創新精神和善于解決問題的實踐能力”。控煙教學經驗也證明急需加強醫學生職業責任感[1]。醫學生是未來醫療衛生優質服務的提供者，只有具備強烈的社會責任感，才能更好地實現為人民服務的宗旨，真正肩負起促進人民健康和實現“健康中國”的宏偉重任。

煙草危害是人類健康所面臨的最大、最可預防的健康危險因素，WHO已將煙草依賴作為一種慢性病被列入國際疾病分類[2]。《煙草控制框架公約》（簡稱《公約》）在我國生效已12年，作為締約國的高等醫學院校——未來醫療衛生工作者培養的搖籃，有責任和義務為國家培養、輸送具有控煙責任感和健康教育能力的公共衛生人才，加速“全國醫療衛生系統全面禁煙的決定”和《公共場所衛生管理條例細則》第18條的控煙目標的實現。然而，要想獲得控煙的階段性勝利，急需大量對控煙有熱情、有社會責任感和專業能力的人才加入到控煙工作中去。因此，最高效的措施就是培養在校學生深入現實生活，感受和體驗我國控煙的嚴峻性，激發學生對公共衛生事業的熱愛和社會責任感，以推進《公約》目標的實現，這更是我國公共衛生事業發展及慢性病防控的迫切需要，符合《“健康中國 2030”規劃綱要》的思路與目標。為此，本研究基于控煙社會實踐活動，將其貫穿于健康教育與健康促進課改始終，在社會實踐活動中強化控煙社會的責任感，并試圖內化成為職業責任感，為今后投身我國控煙履約健康教育活動提供有價值的干預思路和經驗總結。

1 對象與方法

1.1 對象

在某醫科大學選擇進入專業課學習階段的臨床與公共衛生專業的學生，并選修“健康教育學”（簡稱健教課）課程的三個班次的學生作為健康教育課改觀察對象。課前（干預前）發放217份，1份因缺項太多剔除，合格率為99.5%；課后（干預后）發放207份，全部收回合格，合格率為100.0%。

1.2 內容

根據研究目的，自編《大學生控煙基本知識和社會責任感調查表》，具體內容包括：①學生的基本情況，包括性別、戶籍、來自南北方等；②控煙基本知識，如吸二手煙的概念等6個問題，答對得1分，答錯0分，最高6分，換算成百分制，≥60分為及格；③醫學生的社會責任感，包括從醫者的一般社會責任感和控煙責任感兩部分，前者包括非常贊同規范/檢點自己的行為和生活方式是職業準則要求等10個條目，后者包括與控煙有關的14個題目。肯定回答得1分，否則0分，各題相加，分數越高表明行為和意愿越堅決，即責任感越強。經檢驗，調查表的信度符合團體調查的要求。

1.3 方法

1.3.1 抽樣方法

采用方便抽樣的方法，將本校進入專業課階段、選修健教課的臨床與公共衛生專業三個班次的學生納入研究樣本。

1.3.2 現場調查方法

在第一次開課時，對所有選修本課的學生進行不記名調查，采用口頭知情同意、自愿、保密的原則，授課教師統一宣讀指導語，當場發放調查表，告知調查內容與考試無關，學生自填后當場收回，并簡單審核、復調。課后教師再次審核，對信息缺失的調查表于第二次課返回給學生，讓學生自己確認補填，合格后收回。最后一次課再次調查，內容和要求與第一次相同。

1.3.3 社會實踐干預

課前教研室精心設計，將控煙項目的主要內容與健教課內容有機融合。從兩個途徑進行干預。①24學時的健教課，從始至終貫穿控煙項目內容，且專門設計了課上 6學時的控煙健康教育知識和理論，課程中盡量選用與控煙有關的案例，課程大約持續2個月時間，授課由3名接受過控煙培訓的教師完成。②控煙社會實踐活動，讓學生走進醫院，即醫院控煙暗訪。教師在上第一次課的時候布置每個學生控煙暗訪作業，內容包括：依據國家或本省無煙醫療衛生機構評估標準（100分），選定某醫院進行暗訪，次數至少3次，記錄每次存在問題并運用健康教育技術手段評估該單位是否達到無煙醫院的標準，為該醫院創建無煙醫院提出重點要解決的問題和策略，并寫出控煙暗訪的實踐感受，字數不少于2000，且在最后一次課以圖文并茂的PPT形式展示暗訪成果給全班同學。

學生成績考核：形成性成績，包括出勤10分、講演20分、控煙暗訪報告20分、卷面考察50分。雖然增加了教師工作量，但是增加了學生參與課堂和社會實踐活動的機會，使課堂與實際有機結合，激發了學生對控煙知識和參與活動的主動性。

1.4 質量控制

課前由教研室主任對課程內容進行統一部署，培訓授課教師，將控煙社會實踐內容貫穿于整個教學過程中，并確定教育目標和指標，設計干預方案，按計劃指導教師完成各步驟的教學任務。

1.5 統計學分析

運用EpiData3.1軟件錄入數據，建立數據庫，使用SPSS 17.0軟件進行統計學描述，率和構成比運用卡方檢驗，均數運用t檢驗或方差檢驗，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 對象的基本情況

干預前，216名學生中男生77人（36.0%），女生137人（64.0%）。干預后，207名學生中男生70人（34.8%），女生131人（65.2%）。干預前后比較無顯著性差異。獨生子女、專業、南北方（東北、西北、華北）、家庭收入等均沒有統計學差異（P>0.05）。

2.2 干預前后學生控煙基本知識知曉率比較

干預后（2.39±1.32）比干預前（1.85±1.15）平均升高0.54分（95%CI：0.78～0.30；t=4.42，P＜0.01）。及格率由干預前的7.6%升高到干預后的16.4（χ2=7.67，P<0.01）。吸二手煙的概念、三手煙危害的人群干預前后知曉率無差異。見表1。

2.3 醫學生一般社會責任感認知干預前后的比較

一般社會責任感是根據醫務工作者在社會生活中應該具有的責任感來設計，也稱職業責任感。最高為10分，最低0分，干預前為（4.91±2.46）分，干預后為（5.86±2.80）分，后前差均值0.95，（95%CI：0.44～1.46，t=3.67，P=0.00），提高了 9.5%。干預后普遍比干預前“肯定回答”率升高，升高最明顯的是“即使工資低未來也很愿意從事公共衛生工作（慢性病防治等）”，為17.1%。見表2。

表1 控煙基本知識干預前后的知曉率 [n(%)]

表2 醫學生的一般社會責任感“肯定認同”率干預前后比較 [n(%)]

2.4 預前后控煙社會責任感干認同率比較

本文的控煙社會責任感是根據醫務工作者在勸阻吸煙行為、控煙活動中應該具有的社會責任感而設計，其中責任行為最高為7分，最低0分，干預前平均分為1.46±1.47，干預后為2.26±2.10（后前差均值 0.81，95%CI：0.46～1.15，t=4.51，P=0.00），提高率為11.6%；責任意愿與信心最高為6分，最低0分，干預前平均分為2.98±1.44，干預后為3.61±1.70（后前差均值 0.63，95%CI：0.33～0.94，t=4.11，P=0.00），提高率為 10.5%。干預后均比干預前各條目有所提高，但提高最顯著的是“對明知煙草危害卻仍在公共場所吸煙行為反感并勸阻”“對哈市公共/工作場所室內無煙目標實現很有信心”均超過20%。此外，“如果權威人物或醫務人員質疑煙草危害，甚至否定煙草的危害”，自信不會被說服的學生干預前后分別占 86.9%和 76.2%（χ2=7.94，P=0.005）。見表 3。

3 討論

社會責任感是一個很寬泛的概念。根據段志光提出的社會責任感結構理論，從系統論角度將社會責任感分為：家庭責任感、他人責任感、集體責任感、國家和民族責任感、人類社會責任感[3]。本文主要著重于與職業有關的一般責任感和控煙責任感，二者均屬于社會責任感范疇。醫務工作者是一種特殊的職業，不僅需要精湛的醫術和優質的服務，還需要高度的責任感。沒有社會責任感的醫生是不合格的醫生。因此，了解在校醫學生社會責任感的現狀，并通過相關課程進行干預，既有助于社會責任感提高，也有助于和諧醫患關系的形成，對推進醫療衛生事業發展和建設和諧社會具有重要理論和現實意義。

3.1 干預對醫學生控煙基本知識知曉率有積極的影響

培養醫學生職業敏感性是學校教育的主要目標。準醫生對全球范圍及本地區的控煙信息應給予積極的關注，這本身就是職業情感和責任感的體現。本研究顯示，干預后普遍比干預前的知曉率高，提示以控煙社會實踐活動為核心的健康教育課程干預有效。但效果有限，比如在某些問題的知曉率上，干預后最高達到74.1%，最低為“WHO的《煙草控制框架公約》生效年”只有11.2%，哪年起執行“全國醫療衛生系統全面禁煙的決定”也不過14.6%，當地的“《哈爾濱市防止二手煙霧危害條例》生效年”也僅為21.5%，遠遠低于上海某社區醫務人員對《公約》的認知[4-5]。這說明，雖然《公約》已在我國生效實施了12年，但是由于沒有開設與此相關的強化課程和有效的社會實踐活動，學生對《公約》沒有深刻的印象，更不會深入地學習。因此，在全國醫科院校增加控煙課程，加大對準醫生控煙相關知識深度和廣度的教育力度勢在必行。

表3 醫學生控煙社會責任感干預前后“肯定認同”率比較 [n(%)]

3.2 課程干預對提高社會責任感認知有肯定效果，但極為有限

3.2.1 對一般社會責任感認知的影響

醫學院校的使命在于培養技能高超、醫德高尚的醫務人員。醫學生在社會中的責任首先表現為遵守社會公德。社會公德“是指維護社會公共生活的正常有序地進行，每個公民在社會交往和公共生活中應當遵守的最起碼、最簡單的行為準則和道德規范[6-7]。”也就是說醫學生首先應該是一個合格的公民。本研究顯示，課堂與實踐干預對一般社會責任感有正向的積極效果，突出體現在醫學生非常贊同“全心全意為人民健康服務是學醫者的責任”“即使工資低未來也很愿意從事公共衛生工作（慢性病防治等）”“經常有很強烈的做健康公益想法或沖動”“在健康行為和生活方式上會以身作則/樹立榜樣”“規范/檢點自己行為/生活習慣是職業準則要求”“工作困難重重但能提高百姓健康意識/行為毫不猶豫做”等問題上均有不同程度的提升（最少的不足10%，最高的超過20%），說明醫學生在社會主義核心價值觀的引導下，對醫學事業有了深刻的認知，并產生了積極的態度和行為傾向，這為今后的實際行動奠定了基礎。所以，醫學院校應注重隨后的可持續教育，使這種效果得以持久。另外，醫學生對“不管多么艱難，只要大家一起做健康公益都會堅持到底”“周圍人亂扔垃圾，自己始終堅守健康/文明的行為準則”“非常贊同從醫就要樹立為人民健康負責的信念”“總是堅持健康的行為和生活方式”的肯定回答干預后變化不明顯，說明這類社會責任感還需加強。

3.2.2 對控煙社會責任感認知的影響

將煙草危害告知百姓，并以身作則地投入到控煙（包括勸戒煙）的行動中是每位醫務工作者的責任和義務，也是醫者公德和職業道德的要求。本文設計的題目都是內化成一種對某種現象的態度或行為習慣，能真實反映一個人面對控煙的行為傾向[8-9]。研究發現，控煙社會責任感與一般社會責任感干預前后的變化規律一致。學生在“如果領導或重要人物在你面前吸煙總是阻止”持肯定回答的，干預前不足3%，干預后超過了15%，這種態度上的飛躍，是行動的前奏。還體現在學生對“只要大家都參與控煙行動相信無煙環境一定能實現”“對哈市公共/工作場所室內無煙目標實現很有信心”等信念感的增強，也體現在對待“對明知煙草危害卻仍在公共場所吸煙行為反感并制止”“看到地上有煙盒、煙蒂，總有拾撿的沖動和行動”“在公共場所看到有人吸煙總有阻止的沖動和行動”“有一控煙職位沒人去會毫不猶豫去”等問題的堅定態度和行為傾向，雖然這不是直接的行動，但對今后的行動奠定了動力學基礎。

因此，只有形成根植于內心的社會責任感，才能更好地實現為人民服務的宗旨，真正肩負起實現“健康中國”宏偉目標的重任[10-11]。以社會實踐為核心的健康教育課改有一定效果，值得各相關學科教師借鑒。如果課程課時再多一些，時間持續再長一些，實踐活動再深入一些，可能會獲得更理想的效果，有待進一步追蹤研究。