健康教育學課程在護理學專業的教學實踐與評價

杜 娟，尹 兵，劉 晶

國際上，健康促進已是護理學專業本科課程設置的常規要素[1-2]。國內近年來也逐漸認識到護士正面臨從疾病護理到健康護理的角色轉變，而《健康教育學》課程會為此轉變起到重要作用[3]。目前，健康教育學課程對國內護理學專業來說，還是新設課程，存在很多問題，主要集中在：相關教材參差不齊，缺乏與護理相關的內容；不明確護士在健康促進中要承擔的責任；課程內容無法與國際接軌；教材內容與其他課程（主要是社區護理學）重復；教學手段單一，缺少健康教育項目分享等[3-5]。護理學專業采用預防醫學專業的相關教學大綱、教材和課程設置，由公共衛生師資兼職承擔等情況并不少見[6]，與之相關的課程建設更側重于提升學生的學習方法和能力。例如，章寶丹等對健康管理專業健康教育學課程采用自我導向學習法[5]，付偉等應用以問題為中心的學習方法[7]，以及章彩芳等強調以問題為本、以學生為中心、循證學習等教與學的方法[8]。上述嘗試可以增加學生的評判思維、自主學習和實踐能力，但對健康教育學課程教學內容、課程設置等問題缺乏考慮。

1 方法

1.1 教改方法

該高校四年制本科護理學專業健康教育學課程為考查課，1.5學分，共24學時理論課，在第四學期（即第二學年下半年）開設。教改前沿用預防醫學專業的教學大綱和教學內容。2014年后在課程類型、總學時、學分等課程設置不變的基礎上，調整教學大綱和教學內容。新版教學內容改進主要在以下四方面：以世界衛生組織健康促進概念作為內容的組織框架，補充介紹健康促進概念、價值和政策體系；加強健康促進模式與理論內容；采用場所概念來分類健康促進實踐活動；全程采用護理視角，強調護理人員的健康促進角色。

1.2 評價方法

經過2014、2015、2016年度的教學實踐后，對265名護理學專業學生（以下簡稱護生）進行教學效果評價，分別為課后評價、一年后評價和實習后評價。 問卷包括：一般問題、英國Mooney[9]21條目健康促進概念、工作角色認知態度問卷、自制11條目健康教育學課程評價和自我能力評價問卷，開放問題部分等。四年級護生外加9個條目健康促進臨床實習機會評估問卷。問卷回收250份，回收率為94.34%，其中男性20名（8.0%），女性230名（92.0%）。數據經過SPSS 17.1統計軟件分析。

2 結果

2.1 護生對健康促進概念和護士角色的感知

87.4%的護生認為健康促進與健康教育概念不同，三個年級的護生對健康促進概念和護士角色方面感知基本一致（表1）。只有3個條目的不同年級護生回應有明顯的差異（P<0.01），并呈現不同年級的趨勢（表3）。大多數護生對健康促進有基本概念。比如，他們認同健康促進在預防疾病、提高人們應對健康問題和提升生活質量、可以減輕醫療負擔、增強人們能力、推進健康生活方式等理念和價值。但只有近半數的護生表示認同健康促進在建設平等社會、改變公共政策以及減少健康不平等方面的作用，同時也呈現很高的不確定。護生對醫療專業人員有推進健康生活方式的責任和健康促進是護理工作的重要部分的認同很高，分別有87.2%和 85.2%，兩者均非常同意的比例都達到40%以上。但是，護生也對對護理工作中的健康促進角色還缺乏統一的認識。例如，68.8%的護生認為“護士是滿足健康促進的最合適人員”，21.6%的護生表示不確定；29.6%護生認為“護士因為管理規范要求而進行健康促進實踐”，而20.8%的護生表示不確定，還有64.8%的護生認為“相比護士的其他工作或角色，健康促進沒有那么重要”。高年級學生更傾向贊同健康促進主要是改變人們行為的（P<0.01），而剛結束課程的二年級學生似乎有更廣義的健康促進概念，并傾向于贊同所有醫療專業人員都應該推進健康的生活方式（P<0.01）和健康促進工作需要護士對患者的生活狀況有一定的了解（P<0.01）（表3）。這三項內容在二年級與四年級比較更為顯著（表4）。

2.2 護生對健康教育學課程的態度

91.2%的護生認為該課程提供了接觸健康促進機會和相應知識，同時76%護生認為該課程很好地融合在所學專業中（表2）。但不同年級護生對其健康促進知識是否來源于這門課程的回答有統計學差異（P<0.05）（表3）。二年級護生更傾向于從這門課程學習，而三年級、四年級可能也從護理專業課程、臨床實習接觸到健康促進知識。在這門課程設置的時間上，表3、表4都提示二年級護生傾向于第二年，而三年和四年級護生更傾向于后期開設甚至要求盡量接近實習階段（P<0.01）。

2.3 護生對自身健康促進知識與能力的感知

經過這門課程，大多數護生對健康促進感興趣，也有信心參與到健康促進工作，并希望進一步學習健康促進知識和能力（表2）。護生對倡導健康生活方式的知識和技能更有信心，而對行為改變、WHO健康促進政策、健康促進理論與模型等方面信心下降。例如，80.8%護生認為自己已經具有倡導健康生活方式的能力，但只有59.6%護生認為自己“可以幫助患者行為改變”， 58.8%護生認為自己能夠應用健康促進模型或理論，以及62.4%護生表示知曉WHO健康促進政策，同時接近甚至超過四分之一護生對上述三者表示并不確性。在“我的健康促進知識主要是關于倡導健康生活方式方面的”三個年級有差異（P<0.05）（表3），二年級比三年、四年級護生更傾向于“贊同”。這很可能說明通過學習其他護理專業課程和臨床實習使護生對自身健康促進能力有了不同的認識。

2.4 護生臨床實踐機會評估

89.6%以上實習護生在護理服務中提供過健康促進服務，但也有31.8%實習護生坦誠沒有為患者提供過專項健康促進服務。很高比例的護生認為在臨床出現健康促進機會時可提供相應服務，例如：在病人及其家屬詢問建議時提供健康服務的分別是94.0%和95.5%；在入院、出院指導中提供健康促進服務分別占79.1%和80.6%。在實踐過程中，護生認為自己的生活方式影響健康促進能力的占82.1%。只有 47.8%的護生認為自己在臨床工作中有足夠的知識和能力勝任健康促進工作。

表1 護生對健康促進概念、護士角色的感知（n=250）

表2 護生對健康教育學課程態度、自身健康促進能力的感知（n=250）

表3 三個年級護生對各項比較中有顯著意義的項目（Kruskal-Wallis）

表4 二年級與四年級（實習后）護生的對比（Mann-Whitney）

3 討論

3.1 健康教育學課程的學習基礎

當今護士不論其從事什么專科領域都需要有健康促進視角、不斷地培養和發展的健康促進知識和能力，才能提供在社會生態框架下的健康關懷和服務[10,1]。本次參與教學實踐的護生初步形成了健康促進的概念，并能在后期專業學習和實踐中保持這些常識和興趣。但本研究也發現，相對于倡導生活方式、行為改變等內容，護生對健康平等、社會公平、健康相關政策等方面的學習仍有相當難度。一方面，可能受限于學時安排；另一方面，護生學習社會決定因素的健康、健康促進、場所建設等方面有很大的挑戰。健康教育學是一門預防醫學與社會科學、人文科學有廣泛交叉和聯系的學問，有較強的理論性和實踐性[5]。學習健康教育學課程可能需要公共健康、衛生政策、社會心理學、社會醫學等知識基礎。甚至有研究證明學習護理研究和醫學統計學等研究技能可促進護生的健康促進學習和實踐[11]。國外研究建議健康促進應該針對高年級而不是低年級護生，過早地接觸比較有深度的健康促進概念會阻礙其進一步學習[9,12]。本研究中的護生只在第二年集中學習健康教育學課程，在接受社會、政策、文化環境框架下的健康促進部分有相當難度。

3.2 《健康教育學》課程教學與實踐的差距

本次教學實踐只有理論授課，這對護生學習效果有明顯影響。護生比較容易理解與之日常生活更接近的知識，如對倡導健康生活方式方面有信心，但進一步運用理論去改變健康相關行為、實踐健康促進項目等方面表現信心不足，護生強烈要求增加案例分析及實踐機會。有研究探討健康促進教學中采用“現場教學”可增加實踐機會，如通過營養日、模擬現場、社區實踐等教學方式可提高學生在健康促進實踐的主動性、人際溝通、協調、社會角色轉換等能力[13]。這為今后教學提出了改進方向。但本研究還發現經過了臨床實習的護生其健康促進知識有“回縮”到健康教育范疇的現象，同時他們在健康促進角色及實踐的感知也更貼近臨床護理的現狀，而在校護生更傾向于理想及道德上的考慮。護生的“掙扎”往往反應了其在實踐中遇到健康促進理念和價值觀不同狀況的遭遇[1]。本研究發現護生健康促進實踐機會主要在醫院環境下的入院、出院指導、疾病咨詢等內容，缺乏實踐健康促進項目機會，也就是說，臨床實踐與前期學習的健康促進知識存在一定差距，這將是影響健康促進教學效果的重要問題。

3.3 健康教育學課程的合理設置

本研究的二年級護生傾向于早期開課，而三年級、四年級則更傾向于后期開課。國內還缺少對如何合理設置健康教育學課程的研究。英國學者提出了有益的建議：將健康促進僅僅作為護理學專業知識的一個專題而沒有充分認知到它本身的特點和需求，這樣的做法過于簡單；護理教育者需要把這些概念看作不斷發展的概念；在健康促進理念和原則下，把它們建設在護理課程模塊中，并結合到護生后期實習、實踐中“[9]。據此構思，英國健康促進課程設置為三年，每年構建不同側重點的健康促進知識和能力，以此保證從基礎工具知識、技能到實踐應用的循序漸進的學習過程，從而更好地與護理專業課程融合。