實時三維超聲心動圖定量評估肝硬化患者右心房容積功能特征

湯飛云 馮澤陽 葉香華

[摘要]目的運用實時三維超聲心動圖定量評估肝硬化患者右心房容積功能變化特征，探討其與Child-Pugh肝功能分級的相關性。方法選取經臨床確診的94例肝硬化患者作為研究對象，根據Child-Pugh肝功能分級劃分為：A組（肝功能A級，35例）、B組（肝功能B級，31例），C組（肝功能C級，28例），同期選擇35例健康體檢者作為對照組。所有研究對象均接受實時三維超聲心動圖檢查，測量并計算右心房各時相容積參數，包括總排空容積指數（EVI-t）、被動排空容積指數（EVI-p）和主動排空容積指數（EVI-a）。結果A組患者的EVI-t、EVI-a較對照組增大，而EVI-p較對照組下降（均P<0.05）;B組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較A組下降（均P<0.05）;C組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較B組下降（均P<0.05）;肝硬化患者EVI-t、EVI-a、EVI-p分別與Child-Pugh肝功能分級呈負相關（r=-0.68，-0.64，-0.74，均P<0.05）。結論實時三維超聲心動圖能準確監測不同Child-Pugh肝功能分級肝硬化患者右心房各時相容積功能狀態，可為臨床評估肝硬化患者右心功能提供有價值的參考。

[關鍵詞]實時三維超聲心動圖;肝硬化;Child-Pugh肝功能分級;右心房功能

中圖分類號：R540.4+5文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2018）06-0461-04

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.006

肝硬化患者由于長期存在高動力循環狀態，致使右心輸出量不斷增加，損害了右心結構與功能，并隨著病情加重，最終可導致右心衰竭，甚至死亡[1]。右心房作為右心結構功能的重要組成部分，其功能狀態變化與右心整體功能、患者治療反應及預后有著密切關系[2]。而目前關于肝硬化患者右心房功能的研究鮮有報道[3]。本文運用實時三維超聲心動圖定量評估肝硬化患者右心房容積功能變化特征，并探討其與Child-Pugh肝功能分級的相關性，以期為臨床早期準確評估肝硬化患者右心功能狀態提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2016年2月至2018年5月期間我院臨床確診的肝硬化患者94例作為研究對象，其中男59例，女35例，年齡37～68歲，平均（48.58±6.58）歲，所有患者均符合2000年9月西安會議制定的《病毒性肝炎防治方案》中關于肝硬化的診斷標準[4]，排除高血壓、糖尿病、冠心病、先天性心臟病等心臟疾病患者。根據Child-Pugh肝功能分級進行分組，A組：肝功能A級，35例，男22例，女13例，年齡37～64歲，平均（48.49±6.56）歲;B組：肝功能B級，31例，男19例，女12例，年齡38～68歲，平均（47.80±5.84）歲;C組：肝功能C級，28例，男18例，女10例，年齡41～68歲，平均（49.54±7.45）歲。選擇同期35例健康體檢者作為對照組，其中男20例，女15例，年齡33～66歲，平均（47.61±6.15）歲，CT、超聲心動圖、心電圖及實驗室檢查均提示正常，且無肝臟相關疾病史。四組間年齡、性別構成比較差異均無統計學意義（均P>0.05）。

1.2方法：采用Philips iE33超聲診斷儀，配有頻率1-5MHz的S5-1探頭和頻率1-3MHz的X3-1探頭，并配備Qlab 8.1工作站。囑受檢者平靜呼吸，取左側臥位，連接同步心電圖。首先進行常規超聲圖檢查：采用S5-1探頭，按照2010年美國超聲心動圖學會關于右心功能評估指南[5]，測量并記錄右心房上下徑、右心房左右徑。然后采用X3-1探頭，采集“包含全部右心房”的4個連續心動周期三維全容積圖像，并導入分析工作站，啟動3DQA功能，繪制出右心房時間-容積曲線，測量并計算經體表面積校正的右心房各時相容積功能參數，包括總排空容積指數（total emptying volume index，EVI-t）、被動排空容積指數（passive emptying volume index，EVI-p）、主動排空容積指數（active emptying volume index，EVI-a），見圖1。

Child-Pugh肝功能分級：采用Child-Pugh肝功能分級法進行分級，根據以下5項指標的總分分為：A級（5～6分），B級（7～9分）和C級（≥10分）。無腹水、無肝性腦病、總膽紅素<2mg/dl、凝血酶原時間延長時間<4s、白蛋白>3.5g/dl各積1分;少量腹水、肝性腦病Ⅰ～Ⅱ期、總膽紅素2～3mg/dl、凝血酶原時圖1右心房時間-容積曲線

注：Vmax代表最大容積，Vmin代表最小容積，Vpre-A代表收縮期前容積

間延長時間4～6s、白蛋白2.8～3.5g/dl各積2分;中量以上腹水、肝性腦病Ⅲ～Ⅳ期、總膽紅素>3mg/dl、凝血酶原時間延長時間>6s、白蛋白<2.8g/dl各積3分。

1.3統計學處理：采用SPSS 20.0版軟件分析數據，計量資料以（x-±s）表示，四組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-F檢驗，計數資料以（%）表示，四組間比較采用χ2檢驗。相關性分析采用Spearman法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1各組間常規超聲心動圖參數比較：B組患者的右心房上下徑、右心房左右徑明顯大于對照組及A組，差異均有統計學意義（均P<0.05）;C組患者的右心房上下徑、右心房左右徑均明顯大于對照組及A組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2各組間實時三維超聲心動圖參數比較：A組患者的EVI-t、EVI-a較對照組增大，而EVI-p較對照組下降（均P<0.05）;B組、C組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較A組下降（均P<0.05）;C組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較B組下降（均P<0.05），見表2。

2.3右心房各時相容積參數與Child-Pugh肝功能分級的相關性：肝硬化患者EVI-t與Child-Pugh肝功能分級呈負相關（r=-0.68，P<0.05）;肝硬化患者EVI-a與Child-Pugh肝功能分級呈負相關（r=-0.64，P<0.05）;肝硬化患者EVI-p與Child-Pugh肝功能分級呈負相關（r=-0.74，P<0.05）。

3討論

肝硬化患者心功能在長期高動力循環狀態作用下容易受到損害，引發肝硬化心肌病[6]。目前關于肝硬化心肌病的研究主要集中在左心功能上，而隨著人們研究的深入，肝硬化同樣可導致右心功能受損[7]。右心房作為右心系統結構功能的一部分，在參與右心室功能調節上有著重要作用，其結構功能變化是預測諸多心血管疾病結局的獨立因素[8]。因此，準確評估肝硬化患者右心房功能狀態對干預治療措施選擇，療效評估以及預后判定有著重要的臨床意義。

實時三維超聲心動圖融合了超矩陣探頭、三維空間定位以及高通量數據處理系統等超聲新技術于一體，能同時對心臟結構進行X、Y、Z軸掃描，通過采集心臟結構三維全容積圖像，繪制相應時間-容積曲線，進而定量分析心臟結構在各時相的容積功能狀態[9]。本研究結果提示肝硬化患者在長期高動力循環以及容量負荷狀態下，最終可導致右心房增大。同時提示隨著病情惡化，肝功能受損程度加重至失代償時，常規超聲心動圖參數才能有效反映出肝硬化患者右心房結構功能狀態的改變，而這不利于臨床對肝硬化患者右心功能的早期評估。而研究結果中，C組患者的右心房上下徑、右心房左右徑與B組比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），進一步提示常規超聲心動圖難以敏感反映失代償期肝硬化患者右心房結構功能的變化差異。這可能與右心房形態結構較為復雜，而常規超聲心動圖難以準確評估右心房的幾何構型及功能變化有關[10]。結合本研究結果中，A組患者的實時三維超聲心動圖參數EVI-t、EVI-a、EVI-p與對照組比較均差異具有統計學意義（均P<0.05），提示肝硬化患者在代償期即可發生不同程度的右心房容積功能狀態變化，而利用實時三維超聲心動圖能早期敏感地反映上述右心房容積功能的早期改變。原因可能是實時三維超聲心動圖不依賴于心臟構型的幾何假設，可準確測量不規整心腔容積，故能有效克服因右心房結構形態復雜所造成的影響，使其測值更敏感，準確度更高[11]。

右心房的基本功能包括以下三方面：（1）儲存功能;（2）管道功能;（3）輔助泵功能[12]。本研究結果中，A組患者的EVI-t、EVI-a較對照組增大，而EVI-p較對照組下降，提示在代償期肝硬化患者右心房儲存器功能以及輔助泵功能有所增強，而管道功能即減弱。原因可能是在代償期由于機體循環系統的血容量增加，回心血量增多，增強了右心房的儲存器功能;右心房內殘余血量增加，通過有效調動Frank-Starling機制，增加了心肌纖維的初始長度，從而增強了右心房的輔助泵功能;右心室心肌受損，室壁增厚僵硬致順應性下降，右心室舒張功能下降，右心室主動抽吸右心房血流的作用減弱，導致右心房的管道功能下降[13]。本研究結果中，B組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較A組下降，而C組患者的EVI-t、EVI-a、EVI-p均較B組進一步下降，提示處于失代償期的肝硬化患者右心房儲存器功能、輔助泵功能以及管道功能均可出現不同程度下降，并隨著肝功能受損程度加重而進一步下降。原因可能是在失代償期機體維持高動力循環狀態能力減弱，血流淤滯，右心房的儲存器功能下降;右心房內殘余血量增加并超過Frank-Starling機制調節界限，加之醛固酮增加致使心肌纖維化，心肌收縮能力減弱，導致右心房的輔助泵功能下降;右心室室壁順應性以及舒張功能持續下降，右心室主動抽吸右心房血流的作用進一步減弱，導致右心房的管道功能持續下降[14]。

本文相關性分析結果顯示，肝硬化患者EVI-t、EVI-a、EVI-p分別與Child-Pugh肝功能分級呈負相關，提示隨著肝功能受損程度加重，肝硬化患者右心房各時相容積功能隨之下降，而運用實時三維超聲心動圖分析肝硬化患者右心房各時相容積功能參數變化，能有效反映其肝功能受損程度狀態，有利于病情監測以及指導臨床治療。

綜上所述，實時三維超聲心動圖能準確監測不同Child-Pugh肝功能分級肝硬化患者右心房各時相容積功能狀態，為臨床早期評估肝硬化患者右心功能，指導臨床治療，提供有價值的參考。

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（收稿日期：2018-8-31）