三明醫改：一場倒逼的改革
——我所經歷的三明醫改

結緣

2009年，新一輪醫改啟動后，一個偶然的機會，讓我與醫改結緣。

直到現在，作為三明人，我仍然從事醫改工作，有幸見證并主導了三明醫改全過程。

曾經，在把改革“利斧”砍向虛高藥價時，背后那些斬斷醫院與藥品利益鏈條的故事仍時刻縈繞在我心頭；在實施全員目標年薪后，我身邊那些認識的醫生們，桌下“灰色回扣”變成桌上“陽光年薪”的“陽光”故事如數家珍；在筑牢農村醫療衛生服務“網底”的路上，我們為打通醫療服務“最后一公里”持之以恒；在構建以人民健康為中心的新型醫療、醫藥、醫保服務體系——緊密型醫聯體，推動優質醫療資源下沉基層時，我們不斷努力……

如今，跟隨我一起走進三明，將會發現百姓獲得滿滿的笑容，醫護人員獲得“陽光年薪”后在診療過程中的全心全力，醫院回歸公益角色后滿意服務處處可見。我所居住的美麗山城，在繪制“醫改藍圖”過程中，精雕細琢，以時間為坐標，藥品虛高的“擠出線”、醫護人員的“年薪線”、醫療資源的“下沉線”、惠民利民的“民生線”……一條又一條改革線索與路徑，記錄了三明“倒逼的改革，為全面健康謀福祉”的發展軌跡。

我所親歷的，三明醫改7年間，一組組數據、一件件實事，正在將三明醫改目標變成現實。

甘苦自知，與眾分享。

改革倒逼

三明市自發啟動改革，最初緣于醫療費用年年高幅增長、百姓負擔越來越重，以及醫?；稹俺鲭U”的壓力。三明是因國家“小三線”建設而誕生的城市，但“未富先老”特別明顯，退休人員比重頗高，城鎮職工醫保離退休人員不用繳費……改革前的2011年，城鎮職工贍養比為2.06∶1，到2017年時，變為1.57∶1，遠低于福建全省平均水平3.2∶1。

2010年，三明市城鎮職工醫保實現市級統籌，當年統籌基金虧損1.4億多元，到2011年，實際虧損量達到2億多元。這一虧損量，當時排在全省前列，占全市當年本級財政支出近15%，無法兜底。同時，城鎮職工醫?；鹎犯度?2家公立醫院醫藥費用1700多萬元，壓力不言而喻。

當時，三明既不是全國17個城市公立醫院改革的試點地區，也不是311個縣級公立醫院改革的試點市（縣），醫?；饑乐靥潛p這一狀況，是促使市委、市政府下定決心，不得不啟動醫改的主要原因，此為“倒逼”。

“以藥養醫”破冰記

“拿手術刀的不如拿剃頭刀的?！边@句流傳多年的俗語，以前時常從醫生朋友口中聽到。幾個在市第一醫院擔任醫生的朋友告訴我，2012年以前，所在醫院的住院醫師、主治醫師、副主任醫師和主任醫師掛號費分別是1.5元、2元、4.5元和7元，這一收費標準沿用多年。

醫改前，三明市22家公立醫院每年收入中60%以上為藥品（含耗材）收入，檢查化驗占比20%或更多，體現醫務人員勞務收入的不到20%。這種“以藥養醫”，收入倒掛的畸形狀態，使整個醫療行業走入一條“藥代”靠醫院牟利、群眾花高價看病的歧途。

改革初期，我曾編了一首打油詩：“藥品不像藥，倒是像股票；工廠到醫院，倒了太多道；醫院幾十元，出廠才幾毛；管用廉價藥，患者用不到；政府干著急，百姓哇哇叫；衛星能回收，藥價治不了……”

雖然是玩笑話，但這背后卻隱藏著錯綜復雜的“藥品亂象”。當時，許多藥品品種其實就是變更了一下包裝的劑量、數量、規格，之后換個名字，搖身一變，就成了所謂“新藥”。這樣的過程，今天依舊在許多地方反復上演。

基于以上問題，當時身為醫改領導小組組長的我，主導了三明醫改的第一次破冰——破除“以藥養醫”的藥品流通舊體制，取消藥品加成，切斷醫院與藥品之間的利益鏈條，建立了新型醫藥費用管控機制。

2012年2月，三明市正式啟動的醫改第一個重要動作，就是將省第八批藥品集中采購中標藥品目錄（三明片區）的129種輔助性、營養性且歷史上疑似產生過高額回扣的藥品品規，列為第一批重點跟蹤監控對象。

措施實施一個月后，原本一直剎不住的“醫藥費用猛漲”立馬回落。當年5月，當我看到最新的統計報表時也嚇了一跳，表格上赫然顯示著“全市22家公立醫院藥品費用環比下降1673.03萬元”。這意味著什么？我粗略算了一下，一年差不多能節省下兩個億。果然，2012年底，三明職工醫保統籌基金首次結余2200多萬元。這讓我和我們的醫改團隊看到了曙光，這也說明，我們找準了醫改的核心癥結——藥。

第二個動作，就是取消“以藥補醫”，實行藥品零差率銷售改革。從2013年2月1日起，全市全面取消了藥品（含中藥飲片、耗材）加成，實行縣級以上醫院藥品零差率銷售，破除了多年來“以藥養醫”的機制，以遏制藥價虛高，減少藥品浪費，促進合理用藥，減輕群眾負擔。

同步執行的，是醫院由此而減少的差價收入，在不增加患者負擔的前提下,通過調整醫療服務價格、政府補助、加強醫院內部管理等措施進行彌補。

第三個動作，通過藥品聯合限價采購，建立跨地區藥品采購聯盟。在保證質量的前提下，實行最低價采購，并嚴格執行“一品兩規”、“兩票制”和藥品采購院長負責制、提升醫療服務價格等有力舉措，斬斷藥品和醫院間的利益鏈條，擠掉從藥品到進入醫院過程中的“利益水分”。

改革可讓患者真正受益。2017年，時任將樂縣醫院副院長的黃林新在做完一臺骨科手術后，給我打了一個電話，分享了一件喜事。他在自己的骨科手術中，過去用于骨科手術固定的髓內釘，平均耗材費用為17000元，現在下降到9500元至9700元；而手術的費用，則從1400多元上漲到2000元左右，提高了45%；患者自付部分，從12000元下降到6000元。

從他告訴我的三個數字上來看，醫院耗材的價格降了，醫生勞動比以前值錢了，患者的負擔減輕了，這是醫改的紅利。

從近期最新統計數據上也可以看到，2017年，全市22家公立醫院城鎮職工醫保住院次均費用個人自付部分由改革前2011年的1818元減少到2017年的1680元，下降7.59%；城鄉居民次均住院費用個人自付部分由改革前2011年的2194元減少到2017年的1749元，下降20.28%?；颊呤欠裾嬲郎p負，對比之下，一目了然。

“全民健康”逐夢記

過去，身為三明人，我能切身地感受到，與全國其他許多地區一樣，市里存在上級醫院不肯放，下級醫院接不住，人民群眾往上擠，醫療資源不均衡、難下沉狀況，三明老百姓對基層醫療機構缺乏信任感，同時，存在長期健康教育缺失和預防工作不受重視，群眾無論大病小病都想往大醫院擠，導致大醫院人滿為患、一床難求，基層醫療機構卻門可羅雀、設備空置等問題。

2018年，再進基層，驚喜地發現，先進的信息化技術和優質醫療資源整合后，農村醫療衛生服務“網底”被牢筑，老百姓在家門口就能享受到上級醫療專家的服務。

前不久，我和同事們來到將樂縣，看到該縣總醫院利用居民健康管理系統和“大數據醫生”，切實將“預防為主”這一前端管理起來，達到了防治并舉的目的。

印象深刻的事件之一：通過互聯網分級診療平臺，對接縣總醫院管理部會診中心，該縣總醫院白蓮分院93歲的患者張招妹，進行了胸骨會診。通過遠程心電診斷、遠程影像診斷、遠程視頻會議，患者很快被開具了診斷書。這在以前，是不可想象的。

另一件事：同日，將樂縣總醫院漠源分院的醫生李莉瓊，拖著信息化最新“秘密武器”——健康檢查一體機來到將樂縣漠源鄉漠源村，為75歲的患者廖壽英看病。很快，在健康檢查一體機上，老人的體溫、血糖、血壓、血氧、尿常規、心電圖等數值迅速彈出，第一時間上傳至縣總醫院健康管理中心，實現了居民健康檔案時時更新。

2018年，是三明醫改走過的第7個年頭，先后經歷了“治混亂、堵浪費”和“建章程、立制度”兩個階段，現已進入“以人民健康為中心”的第三個階段。

2017年1月，在鞏固深化前一階段改革實踐的基礎上，我們進一步探索拓展改革新路徑，以組建總醫院為載體，以實施醫保支付方式改革為切入點，全面建設緊密型醫聯體，推動優質醫療資源下沉基層，并選取尤溪縣、將樂縣作為全民健康四級共保試點，為群眾提供“全方位、全過程、全周期”衛生與健康服務。

2017年7月份，我和同事來到尤溪縣坂面鎮中心衛生院。一張懸掛在墻上的“專家行程日期安排表”吸引了我們的注意。從醫20多年的詹德尚正是列在表上的一位專家。同日，按計劃安排，他來到了距該縣城25公里外的坂面鎮看診。上午7點55分，尤溪縣總醫院坂面分院內，患者吳德堪已在候診。問診、化驗、開藥，總費用是153.12元，這其中，自付35元。在家門口看病，不僅吳德堪個人負擔沒有增加，還省下了他的路費和時間。

這首先得益于這一動作出現的三個月前，尤溪縣醫院和地區中醫院完成資源優化整合，正式組建成立了尤溪縣總醫院。整合后，縣醫院、縣中醫醫院兩個單位整建制劃入總醫院，改為總醫院的醫療分支機構，各鄉鎮衛生院為分院。

詹積富在國務院醫改辦全國醫改培訓班上作報告。

尤溪縣總醫院院長楊孝燈感慨：以往縣內各家醫療機構競相爭取更多醫?；鹬Ц兜摹胺值案狻睜顟B不復存在，取而代之的是縣級醫院與鄉鎮衛生院統一目標、分工協作。

2014年，在將樂縣、尤溪縣開展醫聯體試點的基礎上，2017年，三明市開展以縣（市）為單位、以縣醫院和中醫院為龍頭，將縣域內所有公立醫療機構整合為一體，全面探索緊密型醫共體（總醫院）建設，以推動醫療資源從“往上聚”向“往下沉”的轉變，促進醫療行為從“治已病”向“治未病”轉變，推進醫療機構關系從“競爭型”向“協同型”轉變。

以上過程中，我們打破了縣域內醫療機構橫縱向行政、財政、醫保、人事管理等方面壁壘，以縣醫院和中醫院為龍頭，將縣域內所有縣、鄉、村公立醫療機構整合為一體，建成一個利益共享、責任共擔的緊密型醫共體（總醫院），并保持中醫院機構設置、行政建制及法人單位“三不變”。同時，推動醫療資源、人才、病種下沉：一方面建立醫師定期駐鄉駐村制度，把醫生到基層服務的時間和成效與收入掛鉤，提高醫生下鄉入村的積極性；另一方面，合理確定縣鄉村三級醫療機構診療病種目錄，下派醫生門診診查費按下級機構標準收，差額部分由醫?；鹑~補足，引導群眾到基層就醫。

此外，探索建立了以健康為中心的戰略購買服務制度，推進醫療保障制度重大改革，實行醫保基金“總額預付、超支不補、結余留用”，確定結余的醫保基金可直接納入醫務性收入、健康促進經費可從成本中列支，調動各級醫療機構推進居民健康促進行動試點、“全民健康四級共?！痹圏c、家庭醫生簽約服務、基本公共衛生服務等工作的積極性，讓廣大醫生將更多精力投入到健康宣傳、慢性病管理之中，做到“防疾病、治小病、管慢病、轉大病”，最大限度地讓群眾少得病、晚得病、不得大病。

同時，在激發基層活力上，自2014年起，三明市從鄉鎮衛生院內部人事分配制度改革入手，打通編內外人員使用界限，同工同酬，改革工資總額核定辦法，實行全員目標年薪制。

在筑牢村級網底的基礎上，自2016年起，推進了鄉鎮衛生院在行政村設立衛生所，筑牢農村醫療衛生服務“網底”。人口千人以上的行政村全部設立衛生所（共建立1182個），為鄉鎮衛生院的延伸機構，并且由鄉鎮衛生院負責管理全鄉2875名村醫，每年實行目標責任制考核，實現鄉、村醫療服務一體化。

再者，采取“公辦托管、購買服務”的方式，在城市社區設立衛生服務站，承擔基本公共衛生、社區家庭簽約、社區巡回醫療和護理保健服務、承接下轉須長期照護的老年人服務等。在公辦村衛生所開通醫保報銷端口，以方便老百姓就近就醫、直接報銷，解決村民在家門口看病報銷的“最后一公里”問題。

最后，對已確診的高血壓、糖尿病和重性精神疾病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中及后遺癥和支氣管哮喘患者，在基層醫療衛生機構就診的，免費提供35種限定的基本藥物，引導慢性病患者在基層就診。

多措并舉，三明醫改正向著以人民健康為中心再出發。

2013年2月20日，陪同時任副總理劉延東在三明第一醫院調研。

“灰色收入”變形記

“年薪制”曾是企業經營管理人員薪酬機制的代名詞，但在三明，從2013年開始，我們率先在全國推行了院長年薪制，試行醫師、技師年薪制。

其中，院長年薪由財政全額負擔，并制定了六大類40項指標，對院長進行全面考核，考核結果與院長年薪發放掛鉤。醫生的目標年薪，則針對醫務人員培養周期長、工作強度大、職業風險高、勞動時間長、技術含量高等職業特點，參照國際上醫生一般為社會平均收入3至5倍的慣例，對在職臨床類、技師類和臨床藥師類醫務人員，按照級別和崗位，實行不同等級年薪：醫技人員年薪所需資金由醫院負擔，由院長在核定工資總額范圍內自主分配；醫技人員績效年薪考核與崗位工作量、醫德醫風和社會評議等掛鉤。

我清晰地記得，院長年薪制實施后的第一年，我親自參加了年薪制考核第一站：三明市第一醫院的考核。2014年1月15日上午9點，我和醫改領導小組其他成員一起，來到醫院后，分為兩組，對“第一醫院”的服務評價、辦院方向、平安建設、管理有效、發展持續五大類別34個指標進行了考核?？己私Y果分優秀、良好、合格、不合格四個等級，結果優秀的全額發放年薪；考核良好、合格的按得分率計算發放年薪；考核不合格的僅發給基本年薪。

經過為期12天的考核，2014年1月27日公布了三明市22家公立醫院院長2013年度的績效考核結果。至今記得：第一站考核的第一醫院得分為90.04分，院長黃躍拿到的年薪為31.51萬元。

第二年，2015年8月14日，我們進一步完善了公立醫院薪酬制度，對全市縣及縣以上公立醫院實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，目標年薪全員覆蓋，同工同酬，突破了人事編制與聘用的界限。

具體做法：將原來醫生收入與科室收入掛鉤改變為按工作量（數量和質量）分配；院內人員年薪以工分制計算，即年薪計算由基礎工分、工作量工分和獎懲工分三個部分組成，徹底打破了人員工資與科室創收掛鉤的分配模式，有效遏制醫生“開發病人”“制造病人”的創收沖動。

那一年，尤溪縣醫院大膽嘗試，在醫務人員薪酬分配改革上嘗試開發了“工分制”考核軟件系統。而在此之前，該縣醫院便取消原有績效薪酬與科室業務收入（包括藥品、耗材、檢查化驗）相掛鉤的分配模式，探索了全院工資總額按醫務性收入提取，醫院系列人員工資總額按“541”比例分配，醫生年薪以醫務性收入為重要工作量考核指標的績效評價機制和薪酬分配機制。一切，旨在讓醫生的收入變為“陽光年薪”。

2015年6月2日，世界衛生組織專家團來到我市調研。匯報會上，尤溪縣中醫醫院內科主任醫師毛祖冠表示：實行醫生年薪制后，在檢查、用藥和治療“三合理”機制下，醫院“大處方基本杜絕，醫務人員收入也翻了三倍左右”。

可見，全員目標年薪制的覆蓋，在三明，實現了薪酬與醫療收入脫鉤，也正在逐步實現公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色、藥品回歸治病功能。

“三保合一”聯動記

現如今，走進三明市醫療保障基金管理中心，會發現那里的辦事大廳寬敞明亮，醫保審核窗口工作人員服務到位，基本醫療保險在線監控審核系統就位，可實時監控醫療機構的合理檢查、合理用藥、合理治療，并對違規治療進行及時預警。

然而，三明市進行公立醫院綜合改革前，市醫療保障基金管理中心并未成立，市三項醫保業務也分別由不同部門經辦。此種體制的弊端在于：重復參保問題時有發生；執行政策的角度、力度并不一致，易產生矛盾，也難以協調；人員重復配備，資源無法共享，運行管理成本較高；群眾難以區分辦理機構；資金分散管理，不利于監督和發揮聚集效益。

“改革前，‘三?！瘶I務分屬不同部門，使用不同系統，兩個系統不能互相檢索，無法解決重復參保問題。例如，農村的孩子到城里讀書前，已經參保了新農合，到城里后，學校又為學生上城鎮居民保險，重復參保現象就會出現。這是市醫療保障基金管理中心主任徐志鑾曾告知的實情?！?/p>

基金分散管理，分散在不同縣（市、區），難以發揮基金大數效應，抗風險能力差，同時也不利于監督和發揮聚集效益。

醫保在整個醫療服務體系中，既聯供方又聯需方，是推動醫改的“主引擎”，緊緊抓住這個“牛鼻子”，對傳統醫保制度進行整合優化，對有效解決醫保制度分割、權責分離、“三醫”改革脫節等問題至關重要。

三明市城鎮職工和居民醫保分別于2010年實現市級統籌，2013年5月，新農合也實行了市級統籌，各類基金自求平衡、互不調劑。在此基礎上，2013年6月，三明市整合全市24個原分別由人社、衛生部門管理的“三保”經辦機構，組建成立了隸屬于市政府的“三明市人民政府醫療保障基金管理中心”，暫由市財政局代管，并于2014年1月22日正式揭牌運行。

這一機制下，各縣（市）相應成立了垂直管理的分支機構，“人、財、物”均收歸市里統一管理，同時將城鎮居民醫保和新農合整并為“城鄉居民醫保”，實行城鄉一體化。

“三保合一”，是其中最重要的目標。

此前，異地就醫患者，需要提供社保卡、住院醫療費用發票原件、住院費用匯總明細清單，以及疾病診斷證明書和出院記錄等，但現今，已簡便得多。

三明市新醫保體系改革中，還有一件事值得一提，那就是大病患者精準補償。

大病之殤，痛在費用高昂。正因此，2015年7月22日，國務院常務會議決定全面實施城鄉居民大病保險，8月初《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》便印發實施，成為三明醫改助推器，也成為一劑治“大病”、奔小康的良“藥方”。

2016年7月，三明市進一步組建市醫療保障管理局，將市人社局有關醫療保險、生育保險管理職責，市衛生計生委有關藥品耗材集中采購職責和新農合管理職責，市民政部門有關醫療救助管理職責，以及市物價部門有關醫療服務價格管理職責等進行整合，劃入新成立的醫療保障管理局。

近年來，多項改革舉措的相繼推行，三明近五年來的醫保體系改革秀出了亮眼的成績單：全市城鎮職工醫保在贍養比逐年下降的情況下，醫保基金扭虧為盈，改革后連續六年保持盈余，6年共結余5.68億元；2017年，全市城鎮職工醫保統籌基金結余1.69億元，同比增長96.51%；城鄉居民醫?；鹗褂寐蕿?4.46%，同比下降0.28個百分點。

近兩年間，三明醫改得到黨中央、國務院的高度重視和肯定，并表示將向更多區域和醫療機構推廣。這首先得益于福建省委、省政府的正確領導和大力支持，其次是三明市委、市政府一把手的政治決心，敢于擔當的勇氣和魄力。這是三明醫改之所以成功的決定因素：有一支有情懷、想干事、會干事的醫改團隊是重要條件，而我有幸成為“施工隊長”“操盤手”。

徹底改變醫療、醫保、醫藥“九龍治水”的管理體制，三醫聯動、把握改革紅利、推進改革杠桿、遵循“一堵二提三保障”改革機理，建立統一管理藥品耗材的價格和采購、醫療服務價格管理、醫療行為監管，以及全民醫保基金管理和醫保支付制度，是諸多因素的改革成果。

未來，畫卷徐徐展開，全民健康是最亮麗的色彩。醫改道路沒有終點，我們仍在向著更高、更廣、更深的方向不斷努力……

本文獨家授權發布，文章有刪節