控制性階梯式顱內減壓手術治療重型顱腦創傷療效分析

黃寶

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.33.078

[摘要] 目的 觀察控制性階梯式顱內減壓手術治療重型顱腦創傷療效。方法 2015年1月—2018年2月回顧性分析，根據手術方式分組，控制性階梯式顱內減壓手術34例納入觀察組，常規標準大骨瓣減壓術手術56例納入對照組，對比并發癥發生情況、死亡率、ICP、GCS、ALD、NIHSS指標水平。結果 觀察組住院死亡率11.8%，對照組14.3%，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=0.983>0.05）;觀察組顱內并發癥合計發生率32.4%低于對照組60.7%，差異有統計學意義（χ2=6.807，P=0.009<0.05）。觀察組術后2周ICP水平、GCS評分、術后90 d ADL分別為（224.4±7.2）mmH2O、（8.4±1.1）分、（77.2±12.6）分高于對照組（220.5±6.7）mmH2O、（6.2±1.6）分、（70.6±11.4）分，觀察組2周后NIHSS評分（4.4±1.2）分低于對照組（5.3±1.0）分，差異有統計學意義（t=4.603、7.061、4.559、3.835，P=0.011、0.000、0.012、0.000<0.05）。結論 控制性階梯式顱內減壓手術治療重型顱腦創傷療效肯定。

[關鍵詞] 重型顱腦創傷;顱內降壓;控制性降壓

[中圖分類號] R5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）11（c）-0078-03

顱內壓高是重型顱腦創傷常見癥狀表現，與顱內水腫形成關系密切，持續過高的顱內壓會導致顱內水腫壓迫正常腦組織，從而引起繼發性腦損傷，因此，對于顱內壓過高的對象，往往需要顱內降壓術處理[1-3]。該文采用回顧性分析2015年1月—2018年2月對比控制性階梯式顱內減壓手術、常規手術的療效。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析，對比控制性階梯式顱內減壓手術34例，納入觀察組，其中男20例、女14例，年齡（46.1±8.2）歲;受傷原因：車禍21例、跌倒墜落7例、其他6例;腦疝4例;GCS評分（6.3±1.2）分。常規手術56例，納入對照組，其中男34例、女22例，年齡（45.8±8.0）歲;受傷原因：車禍33例、跌倒墜落11例、其他12例;腦疝8例;GCS評分（6.1±1.4）分。兩組對象年齡、性別、受傷原因、GCS評分差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①單純閉合性腦損傷;②臨床資料完整;③手術成功;④年齡18～75歲;⑤明確診斷為重型顱腦創傷，格拉斯哥昏迷指數3～8分;⑥未發生休克。排除標準：①合并其他原發重大疾病，合并臟器創傷等其他部位創傷;②腦梗死、腦腫瘤、腦手術史;③家屬放棄治療。通過倫理委員會的批準，患者及家屬知情同意。

1.2? 方法

觀察組：控制性減壓，先去掉骨瓣，頭顱CT監測下血腫最大層面處做一個小的橫切口，緩慢釋放腦脊液、血腫塊，初步降壓。而后調整過度換氣時間（<30 min），部分對象硬膜穿刺置入ICP探頭，監測ICP，深度<2 cm，顱內壓下降至20 mmHg，切開硬腦膜，將吸引器置入硬膜切口處，緩慢吸取血腫組織、壞死挫傷組織，若無腦膨出表現，則敞開硬腦膜，而后繼續清除失活組織、血腫。全部清除后，有效止血。若術中腦膨出，則需要咬除蝶骨嵴，擴大骨窗，進一步降低顱內壓，若有必要通過過度通氣、靜脈應用甘露醇等藥物進一步降低顱內壓，若仍然無效，則進行網狀式切開硬腦膜，擴大減壓。頑固性高壓對象，需要擴大內減壓術，游離修補縫合，留置引流管。對照組：直接選擇標準大骨瓣減壓術治療，在骨窗邊緣切口放置ICP探頭，徹底清除血腫、壞死失活腦組織，必要時切除無功能的腦葉組織，部分對象需要進行雙側大骨瓣減壓處理，主要為對沖性腦損傷，皮瓣開顱清除合并的硬膜外血腫，術后留置硅膠引流管。

1.3? 觀察指標

死亡率，顱內并發癥發生率。住院時間，術后2周ICP水平、GCS評分、2周后NIHSS評分，術后90 d生活自理能力ADL評分。

1.4? 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 死亡率、并發癥發生情況

觀察組住院死亡差異無統計學意義（χ2=0.000，P=0.983>0.05），觀察組顱內并發癥合計發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.807，P=0.009<0.05）。見表1。

2.2? 顱內壓、短期療效、遠期療效

觀察組術后2周ICP水平、GCS評分、術后90 d ADL高于對照組，觀察組2周后NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

正常大腦通過腦保護機制的調節控制顱內壓力、體積，從而維持連續的腦血流量、充足的氧供應。當出現腦創傷后，這種自動調節的平衡會被打破，導致顱內壓升高，若超過顱腔的待產能力，腦血管自動調節能力失調，腦血流量不足，腦灌注不足，從而引起腦缺氧缺血損傷，引起腦水腫[4]。因此，對于出現腦水腫、灌注不足、顱內壓上升的對象，控制顱內壓、處理腦水腫、恢復顱腦灌注是關鍵。

急性期的頑固性高顱壓是患者死亡的主要原因，有報道顯示ICP在20 mmHg以下時，病死率約為18.4%，超過40 mmHg病死率可以達到55.6%[5]。但是越來越多的研究顯示，標準大骨瓣手術創傷較大，患者術后并發癥發生率較高，術后容易出現生理能力恢復不理想，患者及其家屬對療效都并不滿意[6]。小骨窗手術治療較大骨瓣手術有一定的優勢，可以減輕手術創傷，術后遠期恢復較為理想，但是小骨窗面積有限，其可能并不能有效的幫助腦組織的膨出、清除顱內壞死組織與水腫的難度更大，可能無法有效的降低顱內壓，從而減輕繼發性損傷。

近年來，顱內壓監測技術飛速發展，術中監測顱內壓可以評估各種減壓措施的效果，從而實現控制性階梯式顱內減壓。該次研究顯示，盡管術后2周ICP水平（224.4±7.2）mmH2O高于對照組（220.5±6.7）mmH2O（P<0.05），但是從療效來看，優于對照組，顱內并發癥發生率32.4%低于對照組60.7%，與此同時NIHSS評分低于對照組、術后90 d ADL達到（77.2±12.6）分，GOS水平顯著上升（P<0.05），提示在降低顱內壓到合理范圍是關鍵，而不是過度的追求降低顱內壓。從死亡率來看，兩組對象的死亡率均在10%～15%之間差異無統計學意義（P>0.05），其他文獻報道顯示1%～20%，存在較大的差異，而該文對照組與觀察組的死亡率分別為14.3%、11.8%，處于正常水平，患者的預后存在明顯的個體差異，反映重型顱腦創傷預后存在多種影響因素[7]。

從該次研究來看，該單位控制性階梯式顱內減壓手術可能有助于改善預后，建議作為首選，對于早期顱內壓<20 mmHg或腦灌注壓>60 mmHg、神經功能相對穩定、顱內水腫穩定或非常局限對象，避免盲目的過早進行大骨瓣減壓術。近年來有關于顱腦創傷的機制研究有了許多成果，有報道顯示急性顱腦創傷對象，在傷后24 h內達到峰值，即使進行減壓，盡管減壓治療一段程度可以緩解半暗帶組織缺血缺氧，減少損傷，但是術后仍然會出現繼發性損傷，顱內并發癥發生率較高，從而導致顱內壓上升[8]。如對照組的顱內并發癥發生率達到60.7%，觀察組也達到32.4%，因此在進行減壓治療時，需要有預見性，考慮后續的顱內壓控制，充分的發揮影像學CT、MRI檢查的價值，重視進行預見性分析，判斷不同類型手術的獲益，從而制定手術計劃，避免盲目手術[9-10]。

綜上所述，控制性階梯式顱內減壓手術治療重型顱腦創傷療效肯定。

[參考文獻]

[1]? 都定元，王建柏.中國創傷外科發展現狀與展望[J].創傷外科雜志，2018，20（3）：161-165.

[2]? 黃賢鍵，馬宇強，高杰，等.創傷性大面積腦梗死的相關危險因素分析[J].中華神經創傷外科電子雜志，2016，2（3）：144-147.

[3]? Caterina? MJ， Pang? Z.TRP Channels? in? Skin? Biology? and? Pathophysiology[J].Pharmaceuticals（Basel），2016，9（4）：E77.

[4]? 沈罡，朱光耀，孫成豐，等.顱內壓監測并發中樞神經系統感染因素分析[J].中國現代醫學雜志，2018，28（8）：114-117.

[5]? 袁鵬，雍浩川，王佳，等.多功能經顱骨顱內穿刺針持續顱內壓監測指導顱腦創傷手術丙泊酚麻醉用量[J].第三軍醫大學學報，2018，40（1）：82-85.

[6]? 王順超.術中顱內壓監測輔助重型顱腦創傷治療效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2017，10（13）：22-23.

[7]? 韓永強，李澤明，石斌.控制性階梯式顱內減壓手術治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].中國藥物與臨床，2017，17（3）：420-422.

[8]? 周雪華，余功建，徐偉軍.亞低溫配合標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床觀察[J].浙江創傷外科，2016，21（1）：73-74.

[9]? Abdul-Muneer? PM，? Chandra? N，? Haorah? J.? Interactions? of? oxidative? stress? and neurovascular? inflammation? in? the? pathogenesis of traumatic brain injury[J].Mol Neurobiol，2015，51（3）：966-979.

[10]? Aarabi B， Chesler D， Maulucci C， et al. Dynamics of subdural hygroma following decompressive craniectomy：a comparative study[J].Neurosurgical Focus， 2009， 26（6）：E8.

（收稿日期：2018-08-31）