雌激素預處理聯合中藥對宮腔重度粘連術后療效的探討

王華　　馬瑞芬

[摘要] 目的 探討術前雌激素預處理及術后聯合中藥對宮腔重度粘連術后療效影響的價值。 方法 回顧性分析2015年1月～2017年6月宮腔鏡下宮腔重度粘連分離術患者80例，分為觀察組及對照組各40例，觀察組術前口服芬嗎通2 mg qd×28 d，2～3個月經周期，術后繼續服用芬嗎通及中藥3個周期；對照組僅術后口服芬嗎通3個周期。比較兩組術后3個月、6個月月經恢復、宮腔形態恢復、子宮內膜厚度及子宮內膜容受性情況。 結果 術后3個月，觀察組月經恢復率、宮腔形態恢復率及療效治愈率均明顯高于對照組（P<0.05）；術后6個月，觀察組子宮內膜厚度、月經恢復率明顯高于對照組（P<0.05），觀察組子宮動脈阻力指數明顯低于對照組（P<0.05）。 結論 術前雌激素預處理及術后加用中藥，可提高月經恢復情況、宮腔形態恢復率，可有效促進子宮內膜修復、改善子宮內膜容受性、減少宮腔粘連的復發。

[關鍵詞] 雌激素；中西醫結合；宮腔重度粘連；宮腔鏡下分離術

[中圖分類號] R713.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0050-04

Discussion on the therapeutic effect of estrogen pretreatment combined with traditional Chinese medicine on severe intrauterine adhesions after surgery

WANG Hua MA Ruifen

Department of Gynecology， Jiaxing Hospital of TCM， Zhejiang Chinese Medical University， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To investigate the value of the efficacy of preoperative estrogen pretreatment combined with postoperative Chinese medicine in the treatment of severe intrauterine adhesions after surgery. Methods 80 patients undergoing hysteroscopic severe intrauterine adhesion disection between January 2015 and June 2017 were retrospectively analyzed， and they were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group. The observation group was orally given femoston before surgery， with 2 mg qd×28 days and 2-3 menstrual cycles， and was further given femoston and Chinese medicine for 3 cycles after surgery； the control group was only given 3 cycles of oral administration of femoston. The menstrual recovery， uterine cavity shape recovery， endometrial thickness and endometrial receptivity were compared between the two groups at 3 months and 6 months after surgery. Results At 3 months after surgery， the menstrual recovery rate， uterine cavity shape recovery rate and curative effect in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）； at 6 months after surgery， the endometrial thickness and menstrual recovery rate in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The uterine arterial resistance index in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Preoperative estrogen pretreatment and postoperative administration of Chinese medicine can improve menstrual recovery and recovery rate of uterine cavity shape. It can effectively promote endometrial repair， improve endometrial receptivity， and reduce the recurrence of intrauterine adhesions.

[Key words] Estrogen； Integrated Chinese and western medicine； Severe intrauterine adhesions； Hysteroscopic disection

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是婦科常見病和多發病，在我國的發病率居高不下，隨著宮腔手術的增加呈逐年增長趨勢，嚴重影響女性生殖生理及身心健康。其主要臨床表現為月經量少、痛經、閉經、不孕及流產等，主要原因為人工流產、刮宮所致[1]。目前宮腔鏡下宮腔粘連分離術已成為治療宮腔粘連的金標準[2]。但如何促進子宮內膜修復和預防再次粘連是治療宮腔粘連的重要環節[3]。目前術后使用方法較多，如球囊支架、防粘連劑、雌激素、IUD等均取得一定臨床療效，但如何防止術后粘連再發、促進子宮內膜修復及改善子宮內膜容受性仍是難題。本文探討術前雌激素干預處理及術后加用中藥的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2017年6月我院門診及住院的IUA術后患者80例，按照術前是否芬嗎通干預及術后中藥治療分為觀察組和對照組，各40例，觀察組年齡23～38歲，平均（28.9±4.7）歲，病程2～16個月，平均（7.72±3.92）個月，流產1～5次，平均（2.7±1.3）次；對照組年齡21～39歲，平均（29.4±3.6）歲，病程3～18個月，平均（7.53±3.32）個月，流產1～4次，平均（2.6±1.4）次。所有患者均選擇宮腔鏡下宮腔粘連分離手術（transcervix resection of adhesions，TCRA），術后放置球囊支架及帶尾絲宮型節育器，術后3個月再次宮腔鏡檢查。兩組患者在年齡、病程、流產次數上比較無統計學差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 術前月經第5天起口服芬嗎通2 mg qd×28 d（Abbott Healthcara Product B.V，1 mg：1 mg：10 mg×28片，國藥準字H20110159），治療2～3個月經周期，待月經轉經第5天開始服用芬嗎通2 mg qd至手術日，宮腔粘連分離術中透明質酸鈉3 mL+放置球囊7 d+7 d后放置帶尾絲宮型節育器，術后繼續服用芬嗎通2 mg qd×28 d周期序貫治療。陰道出血干凈后芬嗎通白片1 mg qd pv，與口服灰片同時停用（僅本周期使用），加用自擬補腎活血方，治以補腎填精，養血活血（菟絲子20 g，寄生10 g，川斷10 g，枸杞子10 g，熟地黃10 g，黃芪10 g，白術10 g，茯苓10 g，當歸10 g，丹參10 g，鹿角膠5 g，龜甲膠5 g，補骨脂10 g，制香附10 g等，隨周期加減），連續3個月經周期后行二次宮腔鏡評估。

1.2.2 對照組 術前無藥物干預，宮腔粘連分離術中透明質酸鈉3 mL+放置球囊7 d+7 d后放置帶尾絲宮型節育器，術后繼續服用芬嗎通2 mg qd×28 d周期序貫治療，陰道出血干凈后芬嗎通白片1 mg qd pv，與口服灰片同時停用（僅本周期使用），連續3個月經周期后行二次宮腔鏡評估。

1.2.3 手術時間 月經干凈3～7 d，無性生活，常規術前檢查，排除生殖道炎癥及其他手術禁忌證。

1.2.4 手術方法 采用靜脈全身麻醉，全套奧林巴斯或STORZ電視宮腔鏡及微型剪刀行宮腔粘連分離手術，使用微型剪刀約80%患者初次TCRA后能恢復正常宮腔[4]。使用生理鹽水為膨宮介質，膨宮壓力14～16 kpa。術中透明質酸鈉3 mL防止宮腔粘連，放置球囊子宮支架7 d，每天陰道消毒，予抗生素預防感染治療7 d，7 d后取出放置帶尾絲宮內節育器，3個月再次宮腔鏡評估。

1.2.5 宮腔粘連診斷標準 中華醫學會婦產科學分會提出中國IUA分級評分標準（表1）[5]，總分為 0～28 分，其中0～8分為輕度粘連，9～18分為中度粘連，19～28分為重度粘連。

1.3 療效評價

1.3.1 月經改善情況 月經恢復正常：月經量恢復既往正常量；月經量增多：閉經患者有月經，月經量少患者較術前增多，但未正常；月經無變化：月經量較術前無增多或繼續閉經。

1.3.2 療效評價標準[6] 治愈：月經恢復正常，宮腔鏡下宮腔正常，即呈現正常形態，內膜表面光滑，雙側宮角或輸卵管開口清晰可見；有效：月經量增多，但仍較既往正常時少，宮腔鏡下見宮腔基本正常，即較分離前明顯增大，但仍可見有部分粘連；無效：月經未恢復，宮腔鏡下宮腔與分離前無變化。

1.3.3 陰道三維超聲 采用GE Voluson E8超聲診斷儀，探頭為RIC5-9-D，頻率5.0～9.0 MHz， 觀察不同時期子宮內膜厚度、子宮動脈血流RI及內膜連續性中斷情況，由固定人員操作。通過陰道二維超聲對子宮腔情況進行觀察，包括宮腔形態、位置、回聲、內膜厚度、內膜涌動、血流。打開三維超聲檢查，選擇表面成像模式，調整取樣框，開始采集三維數據，重建過程中，將3D鍵啟動，使其自行采集數據，以最佳的觀察方向開始三維重建，對患者的宮腔形態、子宮內膜厚度、內膜下血流及連續性進行觀察。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間對比采用t檢驗，計數資料用（%）表示，組間比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后3個月、6個月月經恢復情況比較

術后3個月觀察組月經恢復情況優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后6個月，兩組比較有統計學意義（P<0.05），觀察組優于對照組

2.2 兩組術后3個月宮腔恢復情況比較

對照組宮腔形態恢復情況低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組、對照組治愈率分別為82.5%、62.5%， 差異有統計學意義（P<0.05）。其中，再次輕度粘連患者術中繼續行宮腔粘連分離術，中、重度粘連患者再次行宮腔粘連分離+透明質酸凝膠+放置球囊7 d+芬嗎通人工周期3個月治療（治療方案同前）。見表3。

2.3兩組術后6個月子宮內膜厚度比較

陰道超聲檢測排卵期、黃體期子宮內膜厚度及子宮動脈血流RI，兩組差異均有統計學意義（P<0.05）。

2.4 藥物不良反應

使用雌孕激素3個月后，所有患者凝血功能、肝腎功能均正常，其中4例偶感惡心，8例乳房脹痛（經乳腺彩超檢查及乳腺外科會診未發現乳腺疾病）。

3討論

宮腔粘連治療方法較多，針對有生育要求，目前TCRA手術是治療金標準。而術后有效預防宮腔再發、促進子宮內膜增生、改善月經及子宮內膜容受性是研究焦點。中重度宮腔粘連主要治療方法是TCRA加放置球囊或IUD，術后雌孕激素人工周期，3個人工周期后再次宮腔鏡評估[7]。而臨床學者不斷研究不同治療方法的療效。張曉興[8]認為放置球囊+人工周期較放置宮內節育器療效明確。譚芬[9]認為透明質酸鈉凝膠在宮腔粘連治療中可顯著降低宮腔再粘連發生率，且有助于提高妊娠率和足月分娩率。TCRA術后同時放置防粘連膜及宮腔支撐球囊在中重度宮腔粘連的預防術后復粘方面有較好的效果[10]。近年來，術后運用雌激素治療減少復發率成為研究熱點，臨床療效得到肯定，但用藥劑量及方法仍存在爭議。研究表明術后給予雌激素促進子宮內膜快速增生、修復，且短期大劑量雌激素修復子宮內膜的療效優于小劑量雌激素，但連續3個月的大劑量雌激素可使體內外源性高雌激素的環境風險增加[11]。高劑量的雌激素不良反應明顯高于低、中劑量[12]，給予適當有效劑量雌激素是最理想治療。但也有學者研究表明，增加雌激素用藥劑量能夠提升中度粘連術后月經恢復率、宮腔形態恢復率及子宮內膜厚度，但中劑量及高劑量并無差異[13]，臨床用藥仍需謹慎。雌激素運用可采用連續性口服治療或人工周期治療[14]，而連續性雌激素治療促進子宮內膜增生時，抑制子宮內膜向分泌期轉化，以促進子宮內膜增生[15]。基于以上研究結果，為減少副作用及不良反應，又能快速有效增加子宮內膜增生，第1個月除口服外加用陰道給藥，減少大量口服不良反應，第2個月應用有效低劑量的雌激素，使用3個月后再次評估。美國婦科腹腔鏡協會指南中推薦 TCRA術后2次宮腔鏡探查評估宮腔情況，通常在術后2～3 個月經周期后進行[16]。

術后運用雌激素療效得到臨床肯定，但術前運用雌激素量及方法研究相對較少。而正常子宮內膜的周期性變化主要包括子宮內膜的組織學變化和生物化學的相應變化，并受卵巢激素周期性調控。雌激素使子宮內膜間質和腺體增殖和修復，還可使子宮平滑肌細胞增生肥大、增進子宮血運；孕激素使增殖期子宮內膜轉化為分泌期，降低子宮平滑肌興奮性，為受精卵著床及其后的胚胎發育作準備。增殖期子宮內膜腺細胞和間質細胞富含ER、PR，ER含量最高，排卵后減少；PR在排卵時達高峰，隨后腺上皮PR減少，而間質細胞PR含量相對增加。子宮內膜螺旋小動脈的平滑肌細胞也含ER、PR，且呈周期性變化。因此，術前予有效劑量的雌激素可促進子宮內膜基底層細胞增生、雌孕激素受體增加、殘留的子宮內膜增生、增厚，減少術中子宮內膜再次受損，指導手術范圍，減少子宮肌層損傷[4，17]。

較多研究表明中醫藥在治療婦科疾病上發揮重要作用。補腎活血法可以增加子宮內膜厚度及改善子宮動脈血流，提高子宮內膜容受性，有助于胚胎著床，月經不同時期使用均能起到改善子宮內膜容受性、增加子宮內膜厚度療效[18，19]。曹玉華[20]研究小劑量阿司匹林可改善子宮內膜及子宮動脈，恢復宮腔形態，而動物實驗機制研究表明，補腎中藥復方可以改善子宮內膜容受性，增加子宮內膜厚度，與小劑量阿司匹林相似且較優效應[21]，主要組成熟地黃、菟絲子、黃芪、當歸、枸杞子等。本研究自擬補腎活血方加減，全方菟絲子、寄生、川斷、枸杞子、鹿角膠、補骨脂補腎填精；熟地黃、黃芪、白術、茯苓健脾益氣養血；制香附、當歸、丹參行氣活血化瘀，隨周期及癥狀加減。有學者研究認為子宮內膜容受性的高低與RI呈正相關，降低子宮動脈的血流阻力，改善子宮的血供，促進內膜發育[19]，自擬補腎活血方加減共起補腎填精、養血活血功效，同時降低子宮動脈血流阻力，改善卵巢動脈血流，改善子宮內膜容受性及卵巢儲備功能，提高胚胎質量及著床率。

宮腔粘連者于術前雌激素干預為子宮修復內膜創造條件，TCRA術后放置球囊7 d+透明質酸鈉+帶尾絲節育器，在粘連易發生時期隔絕宮腔前后壁，同時口服雌激素，短期加用芬嗎通1 mg qn 陰道給藥及中藥口服，可促使子宮內膜盡快增生、增厚、修復，降低外源性雌激素的風險，如藥物的肝首過效應、胃腸道反應等，同時利用芬嗎通17B-雌二醇陰道黏膜吸收的高效性和地屈孕酮改善子宮內膜血流，加用補腎填精、養血活血中藥改善子宮內膜及子宮動脈，改善子宮內膜容受性。研究結果顯示，兩組在宮腔粘連再發、月經量改善、子宮內膜修復方面有顯著性差異，觀察組優于對照組，證實了雌激素術前預處理聯合術后加用中藥價值，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-05-21）