兩分鐘演練管理實踐

文/楊云斐

（作者單位：中核核電運行管理有限公司）

秦山核電廠推進應用兩分鐘演練以辨識現場設備、環境、安全風險，防止人因失誤，促進安全管理。利用作業前的兩分鐘時間對設備環境、作業對象進行向前、向后推演，發現安全隱患，形成風險預案，落實安全措施，兩分鐘演練融入到核電維修組織與控制過程中，逐步降低了人因失誤比率，培育了良好的核安全文化氛圍。

秦山核電廠（以下簡稱“電廠”）是中國自主設計、建造、調試、運行管理的第一座壓水堆核電廠。經過長期不懈地探索與實踐，電廠建立了完善的核電管理體系，培育了視安全為生命的核安全價值觀，培養了一支高素質的干部員工隊伍，成為了中國核電精英的搖籃，為樹立核電安全、高效、環保的形象做出了積極貢獻。電廠安全運行26年來，WANO綜合性能指標達到世界同類堆型中值以上，部分指標進入世界先進水平。電廠在過去十幾年探索開發應用了一些核電廠人因管理的理念、體系以及一系列實用的防人因失誤工具，目的就是要避免或減少人因失誤促進安全管理，兩分鐘演練就是其中之一。

為了在核電廠生產運營中減少人因失誤，加拿大核電同行探索開發了兩分鐘演練的防人因失誤工具，長期應用后，電廠的安全業績上有了顯著的進步。秦山核電維修管理層通過對標，學習了解到兩分鐘演練工具，引進其方法，結合實際和電廠維修人員專業特性進行了中國化的改良，提出了兩分鐘演練推廣應用的管理創新課題，旨在利用創新的理念、創新的管理、創新的技術和創新的方法來減少或避免維修人員現場人因失誤。引進并推廣兩分鐘演練工具是對現有防人因失誤十大工具的補充，對提升維修人員工作前養成暫停思考、排查安全風險的良好人員行為習慣有促進作用。

程序和方法

兩分鐘演練就是讓操作人員用兩分鐘左右的時間去排查環境安全隱患，對設備操作或維修的過程進行預演推演，以識別可能的失效環節。在現場工作開始前，工作組成員應停下來檢查，向前檢查確認作業前的設備環境狀況是否安全，向后推演執行操作后是否會對設備環境帶來風險，環繞設備環境四周檢查環境是否安全，排除潛在安全風險后再執行工作。目的就是為了規范維修人員的行為，培育質疑的工作態度，減少或避免人因失誤。工作團隊應用兩分鐘演練工具可以營造一種人人高度重視安全的氛圍，培育質疑的安全文化。

主要內容。兩分鐘演練程序是讓員工知道為什么要開展兩分鐘演練，幫助員工建立一定的風險識別意識和能力，通過一段時間的應用，提高員工的質疑態度和不確定時暫停的意識。通過管理程序讓員工知道，在到達工作區域時、重要危險設備的相互影響時、工單準備時、辨識潛在的安全隱患時、從暫停或中斷中恢復工作時，均要使用兩分鐘演練；通過管理程序讓員工清楚，如何開展兩分鐘演練活動。在開始一項工作前，停下來，拿出隨身攜帶的兩分鐘演練提示卡片，用兩分鐘時間來觀察設備、環境并思考一些問題：我是否拿到了正確的，包括辨識關鍵步驟在內的工前簡報？我是否預想到危險，并采取適當的措施，正確應對危險？我是否確定工作防護和所有需要的防衛設備都已就位？我是否有適當的程序規程？我是否有適當的零件、規程和圖紙？我是否有應急計劃？我知道這項工作所能引發的最嚴重的后果嗎？排除這些不確定的風險后再執行工作。

應用推廣。為保證兩分鐘演練的順利推廣，由高層、中層、基層管理者構成支持體系。高層管理者承諾整個組織奉行“核安全高于一切”的核安全觀；為推進兩分鐘演練防人因失誤工具提供必要的支持，觀察指導兩分鐘演練防人因失誤工具使用。

第一步，建立兩分鐘演練活動推廣組織機構，讓維修各專業（機、電、儀、通訊、管理等）相關專業科隊、班組、個人積極參與。明確組織機構相關崗位職責和管理要求，確定推廣應用流程和方法，采用PDCA管理和跟蹤，分解責任目標，落實行動方案。

第二步，在管理者與員工一起參會的會議上宣貫兩分鐘演練工具的內涵和方法，收集推廣應用建議，并在會上討論推廣應用兩分鐘演練活動策劃以及管理推進協調機制。以管理行動項的方式固化行動計劃及責任人。

第三步，管理者授課，維修全員參與受訓。管理者將兩分鐘演練的精髓和內涵進行深入淺出的講授，并以學員提問、教員回答的方式進行互動。制作兩分鐘演練操作卡，體現出關鍵步驟的同時又便于佩戴，方便取用，再將卡片分發給每位員工，作業前進行逐步確認，確保安全后開始工作。

管理溝通。管理者根據兩分鐘演練的管理期望和標準對現場設備、環境、工作過程的一種面對面管理溝通的活動，通過觀察指導可以了解到工作人員的知識、技能、態度、工作環境和人文環境的不足以及管理期望與執行有效性的不足；同時也是一種管理者向員工傳遞、解釋管理期望，向員工展示領導關注的核安全文化的實踐。在觀察指導過程中，觀察人員將兩分鐘演練使用的標準和管理期望與現場實際進行對標，發現實踐過程中是否存在不足，是否符合標準和管理期望，對于不足之處形成管理行動計劃，實施整改行動。

良好實踐。兩分鐘演練是安全管理過程中的良好實踐，由經驗豐富人員擔任經驗反饋工程師，同時做好人因管理工作，以核電經驗反饋信息平臺為載體，組織應用兩分鐘演練工具去發現現場設備、工作環境的安全隱患和現場管理的人因陷阱。通過狀態報告反映問題，開展經驗反饋，開發糾正行動計劃，組織實施整改措施。對于已經發現的人因陷阱和安全隱患在班前會、安全會上組織學習，進行分析評價，使管理要求落實到執行層。

影響因素。影響兩分鐘演練的因素分為人、技術和組織三個方面。個人因素是導致人因失誤相對較少的因素，主要為生理心理因素、健康狀況、人際關系和知識技能水平等；技術因素是導致人因失誤的常見因素之一，包括現場環境、人機接口、設備工具、工作規程等；組織因素包括管理控制、信息交流、績效考核、團隊建設、組織文化等。

管理實踐

推進兩分鐘演練應用實踐是以管理為指引，層層推進，使員工從知識、規則、技能三方面全方位提升。在管理實踐中，建立以維修決策層、管理層、執行層為核心的維修組織架構。維修決策層制定核電廠維修政策，維修管理層制定制度文件、合理落實管理機制，維修執行層由機、電、儀、支持、通訊等相關專業科隊、班組及個人組成，是兩分鐘演練管理應用主體。

完善評價。電廠將安全績效目標層層分解，從電廠、部門、科隊、班組到個人簽訂安全績效責任書，強化績效考核，進一步促進管理目標的實現。設置以管理層為首的人因工程師網絡，遍布部門、科隊、班組，對兩分鐘演練管理效果進行考核評價。針對每個階段出現的承包商人因管理共性和個性問題進行分類，制定承包商考核評價程序，促進承包商人員現場兩分鐘演練工具的使用。領域資深專家作為評估員參與評估指導，對兩分鐘演練管理進行專項評估，找出管理弱項，分析根本原因，制定糾正行動，落實糾正措施。

推進團隊。建立推進團隊，組織討論并確定推進方案，落實糾正行動。結合現場專業工作編制兩分鐘演練培訓教程，通過培訓讓維修人員掌握兩分鐘演練工具的使用技能，提升人員安全文化理念。充分利用管理交流研討會、維修周例會、安全活動、班前會、工前會等平臺，組織全員進行防人因知識培訓學習，持續宣貫兩分鐘演練工具使用，從觀念上打破慣性思維，規范維修人員意識、習慣、行為和態度。

從統計數據看，電廠應用兩分鐘演練以來，維修人員人因失誤數呈顯著下降趨勢。開展兩分鐘演練不僅可以發現設備、環境的安全隱患，進一步減少了人因失誤發生幾率，提升了核電廠安全管理水平，還能持續將卓越的核安全文化理念深植于每個員工腦海中，為電廠提供一道安全屏障。