互聯網醫療發展環境、目標及展望

趙人行，李曉龍

(北京郵電大學 a.經濟管理學院；b.現代郵政學院，北京 100876)

互聯網醫療伴隨信息技術的不斷發展而產生，是以用戶為核心，通過互聯網技術改善傳統醫療體系內信息、資金、物料的流通方式，以在線方式進行用戶健康管理的服務流程的總和。互聯網醫療的發展使更多產業跨界融合，醫院、醫生、患者之間的關系有所改善,醫療資源配置得到優化。近年來，社會老齡化及慢性病因素使得醫療健康市場擴大，互聯網醫療行業進入快速發展成熟期，其發展存在很大不確定性。對互聯網醫療發展環境及利益相關方進行解析，理清其發展的主要目標，并對其發展的未來進行展望，有助于更好地把握醫療服務業發展方向，并科學地規范其發展路徑。為了深化醫療改革的進行，我國繼出臺醫生多點執業、線上處方藥、遠程醫療等方案后，頒布了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》《關于推進分級診療制度建設的指導意見》等政策，為移動醫療健康市場的發展提供了指引。互聯網和其他信息化技術的應用，將使得醫生多點執業、線上處方、遠程診療等服務可及性大大增強，有助于推進我國的醫療改革。[1]

一、 互聯網醫療發展環境及利益相關方

世界各國經濟的發展，使得人們健康消費支出占個人消費支出的比重，以及健康醫療衛生總支出占各國GDP的比重逐年增加，健康同經濟增長發展之間存在著多種作用機制。[2]互聯網與傳統醫療的融合，整體上將減少衛生服務支出，提高人民健康水平，間接促進經濟增長。[3]

互聯網醫療對我國經濟發展、人民福利及健康人力資本、勞動的生產要素的提升有著至關重要的作用。然而，互聯網醫療的發展，在不同程度上受到其現實發展環境，以及發展所涉及的各利益相關方的重要影響。

(一) 互聯網醫療發展環境

為互聯網醫療營造良好的發展環境是我國醫療衛生改革過程中不可缺少的重要環節，我國的互聯網醫療發展環境主要包括政策、經濟、社會和技術四個方面。政策方面，我國明確建設國家級、省級和地市級衛生信息平臺，加強業務應用建設、推動健康檔案和電子病例基礎數據庫和專用網絡建設，同時鼓勵民營資本進入醫療健康領域。目前，我國醫院間數據共享程度還不高，現有基礎設施和政策環境不利于醫院之間的數據共享。經濟方面，我國社會經濟高速發展，城鄉居民收入大幅提高，醫療類健康支出持續上升，國家公共醫療衛生經費支出仍然很低，隨著人口老齡化的加劇，為了保證國民經濟的可持續增長，個人和國家通過互聯網醫療提升公共醫療支出效率，將促進互聯網醫療作為醫療新興產業得到極大重視和發展。社會方面，目前我國處于輕度老齡化階段，老年人醫療支出遠超平均人群水平，而根據日本、歐洲公共醫療衛生支出與老齡化人口正相關發展的情況，可以預知，老齡化的逐漸加劇也將導致我國社會整體醫療費用上升。技術方面，4G技術極大提升了數據傳輸速度，也為遠程醫療、可穿戴設備數據云端傳送，以及醫院藥房定位提供了便利，隨之快速增加的移動互聯網用戶也為互聯網醫療提供了用戶基礎。此外，家用醫療器械、可穿戴醫療設備在技術上的進步以及市場上的推廣，年輕一代新興用戶群更高的科技參與感也將促進互聯網醫療進一步普及。[4]總而言之，我國在政策、經濟、社會、技術方面為互聯網醫療的發展給予了極大的支持，如何在不斷優化的發展環境下建立整合醫療服務體系，將成為醫療改革以及醫療衛生服務業可持續發展的重要課題。

(二)互聯網醫療發展利益相關方

互聯網醫療在市場中，主要包括醫生、患者、醫院、保險和藥品五個利益方。各個利益相關方均在服務提供和接受方面存在一定瓶頸，互聯網醫療將有助于改善存在的問題，建立更好的醫療服務體系。

醫生在治療過程中主要問題為：醫生工作強度過大，合法收入需增加；醫療機構的約束限制，又通常不允許醫生多點執業，影響其獲得合理收入，與前期學習投入和后期承擔風險不符； 醫生資源利用率的提升以及傳統醫療服務模式改革上的需求，需要互聯網醫療充實以醫生為服務提供主體的內容；醫生診斷準確率需要提高，臨床經驗應更快獲取。行醫過程中，醫生主要痛點在于：診斷環節對患者治療方案、病情發展、生活習慣的掌握；獲取和自己業務領域及能力范圍相匹配的患者，降低工作難度和風險；及時了解治療相關藥品和實驗科研信息，獲得最新資料。此外，院外康復環節中，由于醫生在醫院工作強度較大，缺乏精力對患者進行后期跟蹤監測，對慢性病和大手術患者的需求難以滿足，連續治療的缺乏需要互聯網醫療提供相應的解決方案。總體上而言，如何通過互聯網等信息化手段，在互聯網醫療中解決醫生多點執業，在取消藥品加成后，鼓勵醫生提高其合法收入，并在診斷和康復階段更好跟蹤患者的狀況，不斷通過互聯網手段學習新的病例，進行自我學習和培訓等成為亟待解決的現實問題。

患者主要就醫痛點在于尋診、診斷、院外康復三個環節。尋診方面，由于空間與時間限制，以及信息不對稱，大量普通患者占據三甲醫院多數資源，導致重癥患者由于資源和信息不對稱問題，錯過最佳治療時機和醫療資源。互聯網醫療有助于優化與整合現有資源，實現分級診療和轉診，提高資源利用率。診斷方面，多數患者對于排隊時間頗有微詞，若未來能夠對化驗信息和拍片結果進行信息化處理，利用云平臺等資源實現自助就醫，將降低醫療資源消耗，提高看病效率。院外康復方面,社區醫院以及家庭醫生數量相對較少，信息統一處理能力不足導致無法及時診斷患者病情、制定治療方案，影響患者對醫院的信任。此外，如何通過互聯網對于基礎醫療服務進行優化，實現分級診療、轉診，減少醫療資源浪費，提升患者就醫效率，也將成為互聯網醫療需要攻克的難題。

各醫院和下級單位缺少執行標準和信息溝通，目前大醫院主要需求為信息交流及數據整合，小醫院主要需求為在短缺資源及醫療設備方面和大醫院的共享。主要存在以下問題：首先，醫院數據互通及數據整合不足。信息互通是實現數據有效整合的必要條件，有助于醫院進行數據整理和科學研究，獲取更多經費，提高醫院水平，但目前我國只在部分大型醫院達到不同科室信息整體互通水平。此外，目前國內縣級醫院因為治療水平有限，病人多數傾向于前往三級醫院進行診療，實現資源的共享程度還比較弱。互聯網醫療有助于實現醫院的現代化管理，建立更為合理的薪酬制度，同時促進分級診療，減緩大醫院的就診壓力，提高鄉鎮衛生院和縣醫院的醫療資源利用率。

醫藥企業在醫療改革取消藥品加成后，主要需求轉變為藥品定向研發、藥品精準營銷、藥品使用情況跟蹤。醫藥企業獲利方式包括通過患者獲取研究資料、面向大醫院和患者的廣告宣傳，以及對醫生進行市場調研。價格統一、杜絕商業賄賂、零差率配送的醫改政策，要求醫藥企業為發展進行轉型。目前主要問題如下：首先，特殊藥品無法實現精準營銷。患者在互聯網醫療技術應用后，用藥意識提升。對藥品進行廣告宣傳、定位使用科室，以及發掘病人需求是主要解決方法。例如，美國Epocrates(伊波克拉底公司)發掘醫生資源，提供給醫藥企業足夠數據進行廣告投放，我國“丁香園”通過醫生群體引入醫藥企業建設電子商城，通過廣告宣傳詞條搜索幫助企業進行推廣。其次，大型疾病藥品療效難以有效跟蹤，醫藥企業市場核心競爭力為藥品療效，若能跟蹤用藥療效，則可獲取有關數據改進藥品，更好占領市場，目前實施方案匱乏，未來可以通過開發可穿戴設備來進行療效跟蹤。互聯網手段可以減少藥品銷售過程中的回款時間，通過互聯網減少信息不對稱后，也有助于促進醫藥企業的良性競爭，提高藥品研發的創新能力，縮短流通鏈條從而起到控制藥價的作用。

保險公司主要待解決的問題為：首先，傭金占比高。保險公司行業歷來是需要支付銷售渠道高傭金，高端保險傭金比例更高。互聯網醫療加入高端醫療保險產品,可以讓互聯網醫療用戶與高端醫療保險用戶彼此挖掘，保險公司也可以與互聯網醫療平臺深入合作，彼此提供高端醫療保險需要項目,如預約、問診等，充分利用彼此資源。此外，線上銷售會極大降低成本提升利潤。其次，用戶身體狀況即時監測不足，無法降低賠付成本。保險企業發展需要降低賠付概率，且執行成本不超過最終賠付費用，國外很多保險企業將可穿戴設備等互聯網醫療納入，產生新的產品。例如，給客戶提供可穿戴醫療設備，檢查健康程度及時提醒就診，或了解客戶生活習慣及健康狀況，建立分級收費，提高健康人群參保積極性，減少其支出，擴大銷售人群的同時，減少對不健康客戶的賠付風險，預期將大幅降低成本。

在信息技術發展到一定程度時，健康人力資本對于國民經濟的重要性日益提升。醫療各利益群體都存在自身的利益訴求，有關的政策制定者要充分考慮到目前我國互聯網醫療的發展外部環境，協調好利益相關方的關系，進一步發展互聯網醫療，這是推進醫療改革、提高衛生服務效率的必然途徑。而如何通過互聯網醫療促進醫療改革的實施與進步，提高我國居民的福利和健康水平，是信息化時代賦予互聯網醫療的重要任務和使命。

二、互聯網醫療發展目標

我國醫療改革的主要方向是醫藥分開，通過藥品流通市場化，推進醫生自由執業，促使公立醫院改革，最終提高醫院運營效率,核心目標是為公民提供更好醫療服務，降低成本并提高效率，促進企業、醫療機構、醫生和患者受益，推進醫療市場發展，消除行政化和壟斷。[5]互聯網醫療目前主要通過優化醫療服務模式、改善服務流程，以及產業生態的調節和改變來不斷深化醫療改革，促進產業發展，主要應在以下幾個方面進行進一步加強和發展。

1.優化傳統診療服務模式、醫療資源配置。傳統醫療服務存在診療難度大且支出高的問題。隨著互聯網技術在醫療服務中應用水平的提高，應努力緩解患者在傳統醫患模式中事前缺預防、事中體驗差、事后缺跟進的問題，使患者可通過互聯網自我診療，并通過互聯網醫療客戶端檢測自身健康數據，做好事前預防；在診療過程中，應使患者可依靠移動醫療實現掛號、問診，降低時間和經濟成本，提高事中體驗。[6]努力發展遠程醫療及移動醫療，提高醫院線上就診能力，完善個人醫療數據信息，簡化個人醫療方案的制定。[7]

2.改造診療服務流程，提升消費者服務體驗。流程管理于20世紀90年代最早提出，為滿足醫療安全及醫療服務效率提升的要求，醫療機構需要通過流程管理改善服務品質，提升安全性及服務效率。1999年，澳大利亞西悉尼地區公共醫療服務中心，針對中心就診流程及付費流程，完成了完整業務流程再造項目。2003年，英國倫敦的Hilinggdon(希靈頓，倫敦郊區地名)醫院通過工業工程方法改善了血液醫療流程。此外，學術界其他研究表明，基于工業工程理論，可以應用精益生產理論、約束理論等對醫院進行流程改進。手術流程的并行處理，以及提高醫療系統提供的服務質量和數量，也會顯著提升醫療效率。[8]

3.推進醫療大數據應用，使診療決策更加科學高效。醫療設備及信息技術的發展，使大部分診療服務從傳統醫學模式中醫生的望聞問切轉化到量化數據利用，診斷監測及后期治療干預都圍繞健康數據處理進行。信息采集處理從依靠醫生經驗逐漸轉移到計算機技術，醫生診療決策中角色發生轉變。醫學、生物學、信息學、網絡科學的交融，使得計算機知識信息承載量逐漸接近并趕超醫生，醫療大數據也隨計算機扮演醫療信息倉庫的角色而產生。醫療大數據分為醫院信息數據、生物醫藥數據、智能可穿戴數據及社交媒體數據。[9]醫院信息數據指醫院內部大量臨床數據，目前數據匯總整合及數據標準規范的不足，為健康檔案和電子病歷數據的結構化整理帶來很大挑戰。生物醫藥數據，主要是轉化醫學與生物樣本、藥物研發與基因組、患者用藥跟蹤大數據，如Google(谷歌)、微軟、戴爾、華為均成立健康云服務中心以實現健康數據的存儲與處理。可穿戴設備數據，主要通過實時記錄用戶數據進行健康管理。

4.重構醫療產業，改變醫療服務市場。互聯網具有的去中心化、提升效率的特點，對于傳統醫療行業起到降低成本、提升衛生服務績效的作用。互聯網在傳統醫療服務產業中，可以優化和集成資源配置，將互聯網創新成果融合于醫療過程中，提升醫療服務產業的效率，形成新的醫療產業生態。[5]醫療服務市場隨互聯網醫療推進產生了服務流程改造和行業重構，主要可以從患者入口、醫藥入口、醫院入口、醫生入口和支付入口五個部分入手。患者入口主要以在線問診平臺為主，需要通過線上問診和線下醫療機構相結合，將業務模塊拓展到診斷、醫藥、支付和診后服務領域。醫藥入口，醫藥電商牌照的類型和醫藥電商的模式，將決定企業在市場中的發展，醫保個人賬戶線上支付和處方藥政策的進一步開放，企業整合資源，線上線下結合能力也需要進一步提升，促進醫藥入口市場的發展。醫院入口市場，醫院應當努力更多運用數字化醫療設備系統，利用數字通信網絡和計算機等信息技術，實現不同類型數據的數字化采集、存儲、處理、傳輸和分析。 醫生入口應針對醫生提高醫療服務及時性，方便醫生培訓及提高相關知識和科研成果查閱的需求。以杏仁醫生為代表，逐步提升醫生工作效率，為醫生自由執業提供基礎。 支付入口主要需要針對醫保費用控制上加強管理，擴充互聯網商業健康保險的銷售渠道。

醫療產業隨著互聯網醫療的發展被重構，醫療服務市場未來將促使互聯網行業和醫療行業發生更多的融合。在給我國醫療改革助力的同時，也將給醫療服務市場帶來更多活力。

三、互聯網醫療發展展望

(一)互聯網醫療發展挑戰

互聯網醫療在傳統醫療行業基礎上，發揮互聯網對于行業資源的優化和集成作用，將互聯網創新成果與醫療過程有機結合，提升行業創新和效率，連接了醫療產業上下游更多的相關產業，將價值鏈延伸從而形成新的價值生態系統。在集中了互聯網和傳統醫療行業優點的同時，二者所面臨的挑戰也集中于“互聯網+醫療”之中。[4]

醫療衛生行業包含居民、醫療衛生服務從業者、醫療衛生服務機構、醫療衛生管理機構、研究機構及IT(信息技術)開發商。醫療衛生服務業的可持續發展，要求對服務體系主體的行為、關系和過程進行綜合管理，才能達到整體收益最大化。[10]醫療衛生服務業互聯網化的進一步發展，醫療衛生管理機構獲得更加完整規范的數據，IT開發商得到開發項目推進信息化進程，居民能看到自己完整健康檔案，醫療衛生服務從業者能獲取更多信息從而便捷地提供個性化服務，研究機構創造更多的科研成果。[11]

為了提升醫保體驗，發達國家如美國頒布《平價醫療法案》，努力打造以消費者為核心的健康經濟，為醫保支付方、提供方和政策制定者探索新的服務和支付模式，向“消費者導向型健康”的企業對消費者模式過渡。2009年通過電子病例、電子健康檔案及患者門戶法案，推行醫療記錄電子化。[12]

我國互聯網醫療發展面臨的挑戰主要存在以下幾方面。

1.醫療監管和法規體系。目前相關醫院的調查分析表明，我國互聯網醫療在法律法規和監管方面還存在不完善的問題。互聯網醫療在審批手續、從業范圍和自由執業如何認定責任方面尚不明確，很多醫院對于可以通過互聯網進行診斷的病種沒有嚴格界定，存在法律風險，增加了監管難度。[13]2014年 8月 29日，國家衛生和計劃生育委員會下發的《關于推進醫療機構遠程醫療服務的意見》對于服務內容和流程的監督管理基于原則性表述，但法律效力有限，依然存在違規行醫現象。[6]

2.隱私保護和用藥安全及相關技術操作。目前我國已有相當數量的醫院實現信息化管理，但部分醫療機構因利益相關及技術原因沒有實現信息共享，信息利用效率低下，造成重復投資。對于醫師線上處方的審核，以及檢查單在網絡傳輸中可能造成的隱私泄露還有待解決。此外，操作人員的人文精神和社會責任意識的有限性，以及遠程醫療終端醫療機構硬件及醫療人員業務水平的差異，也會影響診療和操作準確性。

3.籌資、經營活動及行業標準。基本醫療衛生服務籌資機制是相關利益主體博弈的結果，包括政府，個體參保人和非參保人，用人單位和非用人單位。在服務籌資及企業經營活動、行業標準建立方面，政府對醫保及醫療服務機構醫保資金的及時發放，服務基金的運營管理特別是醫療服務機構賬目監督，社會個體和用人單位對于相關保險的繳納，均存在不確定性。[14]此外，利益主體自身效用最大化給其他主體帶來的不確定性，社會個體中低風險主體逃避繳費，高收入主體缺乏參與基本醫療衛生籌資意識，地方政府對于財政補貼款的不及時發放，以及醫療服務機構和醫保機構虛報醫療服務數量、倒賣藥品、進行誘導性醫療消費都會造成道德風險。[15]

(二)互聯網醫療發展策略建議

通過對互聯網醫療發展環境的討論，以及發展主要目標的解讀，針對互聯網醫療發展存在的挑戰，可以得出目前我國互聯網發展的瓶頸主要在于發展環境對健康人力資本的提升作用、醫療衛生服務業利益相關者協調發展、產業發展促進作用，以及縮小和發達國家醫療衛生服務水平等方面。針對目前我國醫療衛生服務業存在的問題，結合我國現狀，互聯網醫療的發展應從以下幾方面制定相應發展路徑，以保證我國互聯網醫療的長期可持續發展。

1.互聯網醫療發展環境優化路徑。在政策方面，我國應學習西方發達國家，用政策法規引導行業發展，同時實施有效監管；在經濟方面，應繼續保持國民經濟的可持續增長，保證國家公共衛生經費支出，同時通過互聯網醫療來降低成本；在社會方面，鼓勵生育，減緩我國老齡化速度，控制我國社會整體醫療費用；在技術方面，應鼓勵相關研究機構和相關科技創新企業對遠程醫療、可穿戴設備等進行研發，在確保其可靠性的前提下，向公眾進行推廣。

2.人民健康水平提升路徑。健康人力資本和教育人力資本同等重要，為改善勞動生產力和勞動生產效率，間接提高個人收入，互聯網與傳統醫療的融合，有助于減少醫療成本，保證健康投資和物質資本投資，提高個人生產率，我國應努力提高全民健康管理意識，加強公民健康教育和社區衛生服務，做好疾病預防和其他基礎醫療服務工作。

3.醫療服務業利益相關方統籌協調發展路徑。對于市場中互聯網醫療涉及的不同利益方，針對其在享受服務和提供服務的過程中，在需求和供給中存在的瓶頸逐步進行解決。患者的尋診、診斷、院外康復環節，可以通過互聯網醫療逐步解決信息不對稱和醫療資源利用效率低的問題；醫生合法收入的提高，診斷準確率的提升，臨床經驗的獲取，及患者院外康復跟蹤，可以進一步通過互聯網醫療多點執業，以及合法執業政策法規的進一步實施來解決；醫院內部的數據整合與互通，以及不同等級醫院直接信息的共享和有償共享，需要進一步推進；醫藥企業的精準營銷及藥品療效跟蹤，有助于提高醫藥企業經營效率，提升其市場競爭力，同時不同廠商之間的合作也有助于患者獲得更好的服務，形成合作為主、競爭為輔的良性機制；保險公司銷售成本的減少，以及用戶身體的監測，需要互聯網醫療得到更大范圍的授權和應用推廣。

4.互聯網醫療促進產業發展路徑。互聯網醫療服務有助于提高患者自我診療能力和自我健康數據收集水平，遠程醫療、電子病例、健康檔案也應該得到逐步推廣，提高醫療資源利用效率。醫療服務機構也應該在可行范圍內，通過互聯網醫療改變服務流程，提升質量管理和患者服務體驗，改善醫患關系，提高人民幸福感和醫院口碑，形成良性循環。全民健康檔案的建立，以及大數據、云計算等不同領域的融合，使得醫療健康數據可以用來提高診療決策效率，應鼓勵并支持有關研究機構和醫療機構研發并試驗新的診療方案，將數據的價值充分發揮出來，提升診療決策水平。此外，在患者、醫藥、醫院、醫生、支付這五個入口對于醫療市場的改變，我國應規范其應用范圍，對民眾進行充分調研，針對消費者需求，引導相關市場上醫療互聯網化的發展，減少商業化過程中給民眾帶來的負面效應。

5.國外經驗借鑒路徑。我國互聯網醫療在審批手續、從業范圍、自由執業、互聯網診斷病種界定方面不夠嚴格，應提升有關政策的法律效力。患者隱私保護，技術操作人員素質的提高，也需要得到充分重視，以確保互聯網技術被合理、恰當地運用于提高醫療服務可及性和效率性上。對于醫療籌資、企業經營以及相關行業標準，應該建立更加合理的機制進行規范，提高公民籌資積極性，對于行業標準的制定，也將極大決定互聯網醫療水平的提高。對于國外發達國家的先進互聯網醫療應用和醫療體制改革方面的成功經驗要合理吸收和積極借鑒，如美國通過法案建立監管體系；加拿大普及遠程醫療以連接偏遠地區；[16]英國實現公民全生命周期電子病歷系統以降低衛生醫療費用；德國疾病基金會把控醫療服務質量和價格，實現醫療保險全民覆蓋；韓國通過籌資體制和支付體系改革，實現醫藥分離；新加坡建立市場主導和政府管制兼顧的醫療服務體系，維持現代化高效醫療體系。[17]

我國互聯網醫療的發展正處于起步階段，雖然信息技術和互聯網公司的發展，為其提供了很好的發展基礎。但是，還必須考慮到我國人口基數大、醫療衛生服務業涉及利益相關方較多、不同地區差異大的國情，形成符合我國國情、具有中國特色的醫療衛生服務體系，以更好地實現互聯網醫療的普及。互聯網醫療的發展和風險的規避，需要政府、醫療服務提供者、醫療服務消費者共同努力，使醫療資源利用率、醫療機構服務水平以及全國范圍醫療服務水平均衡提高，以促進我國醫療服務體系實現全面信息化，加快醫療衛生體制改革進程。

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