適應性支持通氣模式對老年呼吸衰竭患者呼吸力學及動脈血氣的影響

陳詠梅 韓從華 許文娟 吳振華 曾靜

【摘要】 目的：觀察適應性支持通氣（ASV）模式對老年呼吸衰竭患者呼吸力學及動脈血氣的影響。方法：選取本院收治的77例行機械通氣治療的老年呼吸衰竭患者，根據不同機械通氣治療方案將其分為對照組（n=37）和觀察組（n=40）。對照組采用同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）機械通氣治療方案，觀察組采用ASV機械通氣治療方案。比較兩組呼吸機撤除成功率、機械通氣治療總時間、機械通氣治療期間呼吸力學及動脈血氣相關指標。結果：觀察組、對照組呼吸機撤除成功率分別為82.5%（33/40）、81.1%（30/37），比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組機械通氣治療總時間（12.5±3.1）d，明顯短于對照組的（15.7±3.5）d，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組每分鐘通氣量（MV）比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組呼吸頻率（f）、氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）、氣道平臺壓（Pplat）、吸氣阻力（Rinsp）、呼氣阻力（Rexp）均明顯低于對照組，潮氣量（VT）明顯高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組機械通氣治療期間動脈血氣相關指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：ASV模式不但可改善老年呼吸衰竭患者呼吸力學相關指標，還具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 適應性支持通氣模式； 呼吸衰竭； 呼吸力學； 動脈血氣

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.035

多數呼吸衰竭患者均因慢性阻塞性肺疾病（COPD）、重癥肺炎、重度哮喘等基礎性疾病所誘發，患者死亡率較高[1-2]。機械通氣是目前臨床常用于呼吸衰竭的治療措施，其可有效維持機體的氧氣供應，還可明顯改善肺組織換氣功能、顯著性提高氧分壓水平和減輕呼吸肌的負擔，但在治療期間氣道峰壓過高可導致肺泡反復多次開放以及過度擴張等情況發生，極易誘導炎癥反應產生，也不利于患者病情盡快恢復[3-4]，尤其對于年齡較大的呼吸衰竭患者影響更為顯著。因此，尋找一種舒適安全的機械通氣治療模式對于老年呼吸衰竭患者顯得極為重要，適應性支持通氣（ASV）是一種改進封閉環的機械通氣治療模式，其通過傳感器持續監測患者呼吸力學相關指標及自主呼吸程度而對機械通氣參數進行自動調節，從而明顯改善患者與呼吸機之間的協調程度[5-6]。本研究擬觀察ASV對老年呼吸衰竭患者呼吸力學及動脈血氣的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年2月-2018年2月在本院重癥醫學科住院行機械通氣治療的77例老年呼吸衰竭患者為研究對象。（1）納入標準：①根據既往病史、實驗室檢查以及影像學檢查均符合COPD、重癥肺炎、重癥哮喘以及呼吸衰竭的相關診斷標準[7-8]；②患者均符合相應機械通氣治療的指征[9]；③患者及其家屬均簽署知情同意書，且本研究已通過醫院倫理委員會審批；④患者年齡均>60歲。（2）排除標準：①伴隨有上呼吸氣道嚴重梗阻、咯血、氣胸等疾病的患者；②伴隨有心肝腎等重要臟器功能障礙、惡性腫瘤疾病以及精神疾病的患者；③不能配合醫護人員救治或意識障礙的患者。根據不同機械通氣治療方案將其分為對照組（n=37）和觀察組（n=40）。

1.2 方法 對照組：患者入院后采取同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）機械通氣治療方案，經鼻腔或經口腔實施氣管插管操作，上呼吸機初始階段行輔助控制模式（A/C）機械通氣治療4～12 h，然后調整為SIMV+PSV機械通氣治療模式，氧氣吸入濃度為50%，呼吸頻率（RR）為12～15次/min，潮氣量（Tidal volume，VT）為7～9 mL/kg，呼吸比值為1︰2，PSV壓力水平為10～12 cm H2O。觀察組：患者入院后采取ASV機械通氣治療方案，經鼻腔或經口腔實施氣管插管操作，上呼吸機初始階段行A/C機械通氣治療4～12 h，待患者臨床癥狀處于穩定狀態后調整為ASV機械通氣治療模式，通氣百分比為100%，氧氣吸入濃度為50%，呼氣末正壓為3～5 cm H2O，機械通氣治療30 min后復查動脈血氣相關指標，根據檢查結果對呼吸機相關參數進行調整，患者在治療過程中均各調整5次。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者呼吸機撤除成功率、機械通氣治療總時間，治療10 d觀察機械通氣治療期間呼吸力學及動脈血氣相關指標。其中呼吸力學指標包括呼吸頻率（f）、每分鐘通氣量（MV）、VT、氣道峰壓（Ppeak）、平均氣道壓（Pmean）、氣道平臺壓（Pplat）、吸氣阻力（Rinsp）、呼氣阻力（Rexp）。動脈血氣相關指標包括心率（HR）、血pH、平均動脈壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SpO2）。呼吸機撤除標準：（1）患者有自主呼吸且有力，頻率小于25次/min；（2）循環系統功能穩定；（3）血氣分析在正常范圍內；（4）自主潮氣量>5 mL/kg，以最大吸氣負壓>-2.0 kPa為最重要指征；（5）原發疾病控制；（6）營養狀態良好。呼吸機撤除成功判定標準：呼吸機撤除和拔除氣管插管后1～2 d內，患者可自行咳痰，HR、血壓等生命體征指標未出現明顯異常，未出現意識障礙或進行性呼吸困難。呼吸機撤除失敗：呼吸機撤除和拔除氣管插管后1～2 d 內，患者仍無法自行咳痰，表現為明顯的精神異常癥狀或胸悶不適，HR>100次/min，RR>30次/min；血壓水平較治療前出現明顯波動，幅度超過20 mm Hg；VT<5 mL/kg，SpO2<90%，出現意識障礙或進行性呼吸困難等表現。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女15例；平均年齡（68.5±7.2）歲；APACHEⅡ評分（27.2±3.1）分；基礎性疾病：COPD 22例，重癥肺炎10例，重癥哮喘5例。觀察組男24例，女16例；平均年齡（69.1±7.8）歲；APACHEⅡ評分（27.4±3.2）分；基礎性疾病：COPD 24例，重癥肺炎12例，重癥哮喘4例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組呼吸機撤除成功率、機械通氣治療總時間比較 觀察組、對照組呼吸機撤除成功率分別為82.5%（33/40）、81.1%（30/37），比較差異無統計學意義（字2=1.103，P=0.294）；觀察組機械通氣治療總時間（12.5±3.1）d，明顯短于對照組的（15.7±3.5）d，比較差異有統計學意義（t=3.472，P=0.032）。

2.3 兩組機械通氣治療期間呼吸力學相關指標比較 兩組MV比較差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組f、Ppeak、Pmean、Pplat、Rinsp、Rexp均明顯低于對照組，VT明顯高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.4 兩組機械通氣治療期間動脈血氣相關指標比較 兩組HR、血pH值、MAP、PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

SIMV是臨床應用較為廣泛的機械通氣治療模式，但治療期間采取恒定不變的吸氣流量難以滿足患者實際吸氣的需求，極易導致患者吸氣過程中額外做功，呼吸肌也容易出現疲勞狀態，然而選擇較高吸氣流量時又可導致氣道峰壓水平過高，使得機體炎癥反應的發生率明顯升高[10-11]。PSV機械通氣治療模式可根據患者的實際吸氣需求提供適合的吸氣流量，但需要患者呼吸中樞驅動以及肺動力學相關指標保持穩定狀態，否則難以提供恒定不變的潮氣量[12-13]。

與SIMV+PSV序貫機械通氣治療模式比較，ASV模式模擬正常機體呼吸的效果更為理想，可采取負反饋作用方式對機械通氣相關參數予以調節和控制，可避免氣道峰壓水平過高而導致肺泡擴張過度，明顯減輕患者吸氣、呼氣阻力，顯著性改善患者呼吸困難癥狀，最終有效維持正常的呼吸狀態[1，14]。

相關研究認為，ASV兼具容量控制、壓力控制機械通氣的各種優點，可持續監測患者呼吸力學相關指標變化，進而自動調控機械通氣參數，對人工操作依賴程度較小，可減少人為失誤或人工調控不及時所造成的不利影響[15-17]。還有研究認為，ASV機械通氣模式可根據患者呼吸力學指標變化而自動調節吸氣壓力支持水平，明顯提高VT和降低呼吸頻率，顯著性減少呼吸機做功和呼吸機通氣治療總時間[18-19]。本研究結果顯示，雖然兩組呼吸機撤除成功率比較差異無統計學意義（P>0.05），但觀察組機械通氣治療總時間短于對照組（P<0.05），且呼吸力學指標均明顯優于對照組（P<0.05），此結果提示ASV模式可通過提高VT、降低呼吸頻率而提高老年呼吸衰竭患者的呼吸效率，進而改善機體缺氧狀態，并且明顯減少機械通氣治療總時間，此外ASV還可盡量保留患者自主呼吸運動，增加自主呼吸比例，進而降低氣道峰壓和平均氣道壓水平。本研究還發現，兩組患者機械通氣治療期間動脈血氣相關指標比較差異無統計學意義（P>0.05），提示ASV機械通氣模式不會對患者動脈血氣產生明顯影響，具有較高的安全性，尤其適合應用于年齡較大的呼吸衰竭患者。

綜上所述，ASV模式不但可改善老年呼吸衰竭患者呼吸力學相關指標，還具有較高的安全性，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-04-26） （本文編輯：董悅）