集束化護理干預在減少重癥腦卒中患者誤吸及壓瘡中的作用

曾玉瓊 郭巧麗 胡燕 張永麗

【摘要】 目的：探討集束化護理干預在減少重癥腦卒中患者誤吸及壓瘡中的作用。方法：選取本院2016年1月-2017年12月收治的重癥腦卒中患者300例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各150例。對照組予以常規護理干預，研究組加以集束化護理干預，比較兩組ICU監護和拔管時間、誤吸和壓瘡發生情況，以及干預前、干預4個月時SAS、SDS和生活質量評分。結果：研究組ICU監護和拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。研究組誤吸發生率為8.00%（12/150），明顯低于對照組的20.00%（30/150），差異有統計學意義（字2=5.561，P<0.05）；壓瘡發生情況明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=5.125，P<0.05）。干預前兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組SDS、SAS評分均顯著降低，且研究組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。干預前兩組各項生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組各項生活質量評分均顯著升高，且研究組均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

結論：集束化護理干預可顯著縮短重癥腦卒中患者ICU監護及拔管時間，減少誤吸及壓瘡發生率，改善患者心理狀態及生活質量，值得在臨床上推廣使用。

【關鍵詞】 重癥腦卒中； 集束化護理干預； 誤吸； 壓瘡； 心理狀態； 生活質量

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.019

腦卒中是臨床中常見的腦血管疾病，隨著人們生活水平的提高，生活習慣的改變，腦卒中發病率逐年上升，具有較高的致殘率及致死率。腦卒中患者中22%～65%中存在口咽期吞咽障礙，而重癥腦卒中患者常伴有吞咽障礙，患者容易出現誤吸，導致發生吸入性肺炎、急性呼吸窘迫綜合征等，延長患者住院時間，危及患者生命。且重癥腦卒中患者需長時間臥床，可能出現壓瘡風險，增加患者心理負擔，降低患者生活質量。因此需要給予患者有效的護理干預，降低患者誤吸及壓瘡發生率。集束化護理將循證醫學與傳統護理相結合，根據患者實際情況，尋找相關證據，依據護理的科學性制定符合患者實際需求的針對性護理方案[1]，本文旨在探討集束化護理干預在減少重癥腦卒中患者誤吸及壓瘡中的作用。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年1月-2017年12月收治的重癥腦卒中患者300例作為研究對象，納入標準：（1）經頭顱CT掃描或MRI均證實腦卒中；（2）均符合各類腦血管疾病診斷[2]；（3）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分均8～12分[3]；（4）均為腦卒中急性發病期；（5）吞咽功能障礙（洼田飲水試驗Ⅲ級以上）[4]；（6）住院時間均>14 d。排除標準：（1）研究期間因各種原因終止治療；（2）有引起返流的胃腸道疾病；（3）入組前已發生誤吸及壓瘡；（4）病情不穩定；（5）認知功能障礙。按照隨機數字表法分為對照組和研究組，各150例。所有患者或家屬均知曉本次研究并簽署知情同意書，該研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予營養支持、生命體征監測、呼吸道管理、皮膚護理等常規護理。研究組加以集束化護理干預，內容如下：（1）心理護理。評估患者心理狀況，給予患者心理疏導及健康教育，提高患者對疾病及并發癥的認知，并告知患者預防方法，提高患者依從性及自我護理能力。（2）防治誤吸。首先通過誤吸篩查評估對患者誤吸風險進行評估，內容包括飲水試驗和Any Two試驗，掌握患者誤吸風險。查閱相關文獻總結患者發生誤吸的高危因素，結合美國重癥護理協會（American Association of Critical-Care Nurses，AACN）頒布的《Prevention of aspiration（2011）》、美國頒布的《Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient（2009）》、《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）、《中國重癥加強治療病房危重患者營養支持指導意見（2006）》、中華醫學會頒布的《神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識（2011）》[5-9]，以及患者實際情況、臨床專家意見，制定針對、科學的集束化干預策略，包括：①體位管理，患者不存在禁忌則將床頭抬高30°～45°；②氣道管理，鼓勵無創通氣患者咳嗽，并根據患者情況給予清除口腔分泌物及痰液，減輕患者呼吸道刺激，對有創通氣患者使用氣囊測壓儀，維持25～30 cm H2O的氣囊壓力，并定期進行叩背翻身，清理口腔分泌物及痰液、氣囊上分泌物，濕化氣道等；③營養支持，先評估經口攝食患者吞咽功能及進食意識，根據患者情況選擇合理的飲食類型，指導患者選取適合體位及進食技巧，患者進食后30～60 min取半臥位，術前3 h禁食。對于管飼喂養患者，根據情況選擇合適管路型號并置入妥善固定，選擇適合的喂養方式、營養液溫度、速度，并監測患者胃內殘留量，根據情況停止喂養。（3）防治壓瘡。首先采用Braden壓瘡危險評分表評估患者壓瘡風險，查閱資料及臨床經驗判斷壓瘡的危險因素，并制定科學針對性的護理干預。①給予患者氣墊床，定時給予患者翻身，搖高床頭30°；②受壓部位可予以透明貼或墊薄軟枕緩解壓力，適當可給予敷料保護；③保持床單平整、清潔以及患者皮膚的清潔干爽；④指導患者使用低脂肪、高熱量、高維生素、高蛋白的食物；⑤觀察壓瘡情況，并根據壓瘡嚴重程度給予針對性的處理。

1.3 觀察指標與判定標準 統計比較兩組ICU監護和拔管時間。觀察兩組誤吸和壓瘡的發生情況，誤吸判定：痰標本中胃蛋白酶檢測陽性[10]；壓瘡評定：根據嚴重程度分為4級，皮膚出現有觸痛或腫、紅、熱、麻木，解除壓力30 min后皮膚顏色仍未恢復為Ⅰ級；皮膚出現水泡，紫紅色，紅腫變硬，潰瘍，無結痂為Ⅱ級；皮膚表皮水泡破潰，皮膚露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出為Ⅲ級；組織發黑，局部有焦痂皮或壞死組織，有臭味膿性分泌物為Ⅳ級[11]。比較兩組干預前、干預4個月時心理狀態情況，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）進行評定，SAS評分≥50分表明患者患有焦慮情緒，輕度焦慮為50～59分，中度焦慮為60～69分，重度焦慮為70～79分，分值越高患者的焦慮程度更嚴重；采用SDS量表的分界點為53分，分值越高患者的抑郁程度更嚴重，輕度抑郁53～62分，中度抑郁63～72分，重度抑郁>72分[12]；以及生活質量評分情況，采用健康調查簡表（SF-36）進行評定，該量表包括36項問題，8個維度，各維度評分滿分100分，分值越高表明患者生活質量越好[13]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男79例，女71例；年齡49～82歲，平均（65.42±4.98）歲；疾病類型：腦梗死89例，腦出血61例；通氣類型：無創機械通氣37例，有創機械通氣113例；體重44～76 kg，平均（59.31±10.52）kg。研究組男83例，女67例；年齡50～81歲，平均（66.13±4.75）歲；疾病類型：腦梗死90例，腦出血60例；通氣類型：無創機械通氣40例，有創機械通氣110例；體重45～78 kg，平均（58.96±10.72）kg。兩組患者的性別、年齡、體重、疾病和通氣類型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組ICU監護和拔管時間比較 研究組ICU監護和拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組誤吸、壓瘡發生情況比較 研究組誤吸發生率為8.00%（12/150），明顯低于對照組的20.00%（30/150），差異有統計學意義（字2=5.561，P<0.05）。研究組壓瘡發生情況明顯低于對照組，差異有統計學意義（字2=5.125，P<0.05），見表2。

2.4 兩組SDS、SAS評分比較 干預前兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組SDS、SAS評分均顯著降低，且研究組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組生活質量評分比較 干預前兩組各項生活質量評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組各項生活質量評分均顯著升高，且研究組均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

腦卒中是臨床中常見的腦血管疾病，而誤吸和壓瘡均是重癥腦卒中患者常見的并發癥。誤吸是指患者反流的胃內容物未及時吐出或攝入的食物沒有及時咽下[14]，誤吸物可經氣管進入肺部，引發吸入性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征，增加患者死亡風險[15]。壓瘡指身體局部組織持續受壓，導致血液循環障礙，出現局部營養不良、缺氧、缺血而局部糜爛和壞死[16]。壓瘡不僅增加患者痛苦，還延遲愈合時間，增加經濟負擔，降低生活質量。因此臨床中需要降低重癥腦卒中誤吸及壓瘡發生率。集束化護理將循證理念與傳統護理理念相結合，根據患者實際情況，查閱相關資料及臨床護理經驗，為患者制定科學、合理的護理計劃，從而提高護理效果，改善患者預后[17]。

本研究中，通過給予患者集束化護理干預，結果顯示研究組ICU監護和拔管時間、誤吸及壓瘡發生率均小于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。由此可見，通過評估患者誤吸及壓瘡風險情況，根據患者實際情況給予氣道管理、體位管理、營養支持、氣墊床、并發癥防治等護理干預，可有效降低誤吸及壓瘡風險，促進患者早日康復[18]。本研究中，干預前兩組SDS、SAS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組SDS、SAS評分均顯著降低，且研究組均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結果可見，集束化護理干預通過給予患者心理疏導及健康教育，可有效改善患者不良情緒，促使患者保持良好的心態，降低心理應激反應，提高患者依從性及自我護理能力，有利于患者病情康復，因此患者具有更高的生活質量。

綜上所述，集束化護理干預可顯著縮短重癥腦卒中患者ICU監護及拔管時間，減少誤吸及壓瘡發生率，改善患者心理狀態及生活質量，值得在臨床上推廣使用。

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（收稿日期：2018-05-09） （本文編輯：李瑩瑩）